Za određivanje trudnoće dodirom. Vaginalni pregled. Tehnika

Trudnoća je najsjajniji i dugo očekivani događaj u životu svake žene. U ovom trenutku želim uživati u svakoj minuti provedenoj s nerođenim djetetom. Novi osjećaji prisutnosti u želucu nekoga, prvo miješanje bebe - sve se to ne zaboravlja, već se pamti cijeli život. Ali čekanje malo čudo može zasjeniti loš osjećaj majke, stoga je, kako bi se spriječile loše posljedice, potrebno provoditi sustavni pregled trudnice, odnosno vaginalni pregled, koji će pomoći u praćenju stanja djeteta i njegovog razvoja.

Bez obzira na uzroke tegoba tijekom trudnoće, postoji poseban postupak za pregled žena koje ulaze u bolnicu s pritužbama na krvarenje, bol u trbuhu, opću slabost i druge nijanse. U ovom članku ćemo detaljno proučiti sve faze provođenja anketa i saznati zašto su potrebne.

Palpacija maternice

Palpacijom je potrebno utvrditi stanje maternice, na primjer, je li u dobrom stanju. Takav vaginalni pregled jednostavno je neophodan u određivanju visine stajanja i oblika fundusa maternice. Pacijentica se položi na leđa, liječnik je okrenut prema ženi i započinje pregled. Kako bi proces palpacije bio manje bolan, žena se treba opustiti.

Liječnik mora nositi rukavice od lateksa radi higijene. Lagano razmaknuvši stidne usne, liječnik umetne dva prsta u vaginu. Prvi se podiže visoko, četvrti i peti pritišću na dlan, čime se fokusiraju na perineum. Na taj način stručnjak dobiva informacije o:

stanje unutarnjih mišića zdjelice;
zidovi vagine;
njegovi svodovi;
duljina, oblik vagine;
zatvaranje/otvaranje vanjskog os.

Kada je potreban pregled?

Vaginalni pregled treba obaviti ako:

krvarenje;
kašnjenje fetusa pri rođenju;
dvosmislenost prezentacije fetusa;
opasnost od prolapsa pupkovine tijekom ispuštanja vode;
dugo vrijeme izbacivanja fetusa;
potreba za operacijom;
eklampsija;
bolne kontrakcije;
znakovi preranog odvajanja;
povremeni fetalni otkucaji srca.

Što liječnik radi prije studije

Priprema svu potrebnu opremu i materijale za zahvat.
Ako imate citološku studiju, tada će vam stručnjak prvo reći što je to i koji se rezultati mogu dobiti iz nje.
Prije zahvata liječnik može zatražiti da ispraznite mokraćni mjehur.
Zatim ćete se morati potpuno skinuti do ispod struka i sjesti na ginekološku stolicu.

Kako je pregled

Tehnika vaginalnog pregleda ima svoje faze provedbe. Primalja stavlja sterilnu masku za lice, tretira ruke posebnom antibakterijskom otopinom i stavlja rukavice od lateksa. Nakon toga započinje pripreme za pregled genitalija pacijentice. Da biste to učinili, operite unutarnji dio bedra i same genitalije 2% otopinom lizola i osušite cijelu površinu koju želite tretirati papirnatim salvetama.

Zatim babica maže tinkturom joda (5%), zatim skida rukavice, opere ruke alkoholnom otopinom i, kada se potpuno osuše, desnu ruku namaže jodom. Zatim ginekolog lijevom rukom raširi stidne usne, a dva prsta desne uvuče duboko u vaginu, ne dodirujući kožu međice. Postupak, blago rečeno, nije ugodan, ali je vrlo važan, jer zahvaljujući njemu možete dobiti vrijedne informacije o zdravlju majke i djeteta.

Što znači takva inspekcija

Vaginalni pregled cerviksa omogućuje liječniku da odredi:

unutarnje stanje vagine (postoje li pregrade, proširene vene, ožiljci i tumori);
jesu li veličine obje polovice male zdjelice jednake, postoje li izbočine ili druge promjene na stijenkama koje će spriječiti izlazak ploda;
unutarnje stanje maternice, odnosno njezina veličina, prisutnost ruptura i ožiljaka, otkrivanje kancerogenog tumora, stupanj otvaranja cerviksa;
stanje fetalnog mjehura;
stanje glave fetusa (veličina, gustoća kostiju, pokretljivost).

Napominjem da se takav vaginalni pregled izvodi samo na kraju trudnoće. S teškim krvarenjem takav pregled treba napustiti jer može povećati gubitak krvi i dovesti do potrebe za kirurška intervencija. U nedostatku određenih indikacija za hitno rješavanje poroda, bolje je pridržavati se propisanog liječenja usmjerenog na smanjenje krvarenja.

Kako je dvoručni pregled maternice

Bimanuelni vaginalni pregled je malo drugačiji od prethodnog. Nakon palpacije unutrašnjosti maternice, liječnik prelazi na dvoručnu metodu istraživanja. Lijevom rukom (prstima) polako pritišće trbušni dio prema maloj zdjelici prema desnoj ruci koja se nalazi unutar rodnice. Dodirujući prste obje ruke, liječnik opipa unutrašnjost maternice i određuje njezin položaj, oblik te veličinu i konzistenciju. Nakon toga prelazi se na izravni pregled jajovoda maternice i jajnika. Da bi to učinio, liječnik pomiče prste obje ruke iz jednog kuta maternice prema stranama zdjelice. Da bi se odredio kapacitet i konfiguracija zdjelice, specijalist pregledava unutrašnjost kostiju, bočne stijenke, kao i simfizu.

Ultrazvuk trudnice

Do danas je ultrazvuk najsigurnija i najučinkovitija metoda pregleda bebe. Ovaj postupak se provodi nekoliko puta, ali sve ovisi o tijeku trudnoće. Ovaj vaginalni pregled omogućuje vam da odredite ne samo spol djeteta, već i njegov tjelesni razvoj(da li postoje malformacije mozga, lubanje ili prednjeg trbušnog zida).

Postoje neki pokazatelji prema kojima se može propisati neplanirani ultrazvuk:

trudnoća se pojavila uz pomoć IVF-a;
datum posljednje menstruacije je nepoznat;
pacijent je imao krvava pitanja;
došlo je do spontanog pobačaja;
bol u donjem dijelu trbuha;
jednom je imala izvanmaterničnu trudnoću.

Pregled cerviksa u ogledalima

Opstetričar umeće zatvorene preklopke zrcala u vaginu, držeći ručku malo u stranu. Kada je instrument napola umetnut, stručnjak će ga okrenuti tako da ručka bude okrenuta naopako. Zatim će pažljivo otvoriti vrata svog spekuluma kako bi pogledao cerviks. Spremi se za neugodne senzacije jer se ne može izbjeći. Možete si malo olakšati "muke" ako se opustite i prepustite liječniku da sve brzo obavi.

Specijalist će nježno pomicati ogledalo kako bi ispitao cjelokupno stanje vagine. Prilikom pregleda grlića maternice liječnik obraća pažnju na njegov oblik (trebao bi biti okrugao), boju i glatkoću. Male žute ciste, hiperemija u blizini vanjskog ždrijela i transparentan odabir smatraju se normom, ali ako imate bilo kakvih kršenja, ovdje će biti potrebno liječenje.

Ono što nam pruža pogled kroz ogledala

Takav vaginalni pregled trudnice otkriva mnoge patologije, na primjer:

simptomi vaginitisa (kada žena izlazi iz genitalija, što se također naziva drozd);
čirevi;
erozija;
genitalnog herpesa;
krvarenje iz maternice;
cervicitis;
Rak grlića maternice.

Složite se da je takav vaginalni pregled neophodan, jer se pomoću njega može identificirati bolest od početne faze i ukloniti je bez posebnih zdravstvenih problema. Između ostalog, možete pogledati svoje buduće dijete, pa čak i saznati njegov spol.

Sumirati

Dakle, ako iznenada osjetite krvarenje tijekom trudnoće ili osjetite bolove u trbuhu, preporuča se odmah konzultirati liječnika za medicinska pomoć. On će provesti sva potrebna istraživanja i identificirati problem koji vas muči.

Pokušati sami sebi pomoći nije vrijedno toga, jer to može dovesti do neugodnih posljedica, pa čak i gubitka djeteta. Čak i ako vam bake daju preporuke svojih dobrih namjera, ne slušajte nikoga, nego idite ravno u bolnicu. Uostalom, samo iskusan liječnik može postaviti dijagnozu. Uvijek slušajte njegov savjet i tada će sve biti u redu s vama i vašim djetetom.

Vaginalni (unutarnji) pregled izvodi se srednjim i kažiprstom jedne ruke (najčešće desne). S druge strane, prvo morate razrijediti stidne usne. Vaginalni pregled omogućuje određivanje stanja mišića dna zdjelice, velikih žlijezda predvorja, uretre, vagine (volumen, rastezljivost, bolnost, prisutnost patoloških procesa, stanje svodova), vaginalnog dijela cerviks (položaj, veličina, oblik, konzistencija, površina, pokretljivost, bolnost, stanje vanjskog žlijezda).

U budućnosti se studija nastavlja s dvije ruke (uvedene u vaginu, a druga ruka kroz prednji trbušni zid).

Bimanuelni vaginalni (bimanuelni, kombinirani, vaginalno-abdominalni) pregled je glavna metoda za prepoznavanje bolesti maternice, dodataka, peritoneuma zdjelice i tkiva. Pri pregledu maternice utvrđuje se njezin položaj (nagib, infleksija itd.), veličina, oblik, konzistencija, pokretljivost, bolnost. Pomicanjem vanjske ruke na bočne stijenke zdjelice (naizmjenično), a unutarnje ruke na lateralni forniks rodnice, pregledavaju se privjesci maternice. Nepromijenjeni jajovodi i jajnici obično nisu palpabilni.

Kistom druge ruke sa strane trbušnog zida, prema određenim pravilima, provodi se palpacija zdjeličnih organa. Istodobno se čini mogućim ustanoviti širinu ulaza u rodnicu, stanje perineuma, mišiće dna zdjelice, duljinu rodnice, dubinu svodova rodnice, duljinu i stanje vaginalni dio vrata maternice, tijelo maternice (položaj, veličina, konzistencija, pokretljivost, bolnost, oblik itd.) i dodaci (jajovodi i jajnici). Ova studija također može dati ideju o stanju zidova zdjelice (koštane egzostoze).

Da biste dobili najpotpunije podatke, morate slijediti određeni redoslijed. Bolesti uretre su isključene, njeno stanje je razjašnjeno (zadebljana, zbijena, bolna). Procjenjuje se kapacitet vagine, težina nabora sluznice, stanje njezinih zidova.

Sljedeća faza je proučavanje vaginalnog dijela cerviksa. Njegova normalna veličina je približno nokatnoj falangi palca.

Žene koje su rađale imaju vrat maternice cilindričnog oblika, a one koje nisu rađale imaju grlić maternice stožastog oblika. Konzistencija tkiva vrata je gusta. Stanje vanjskog ždrijela je bitno (normalno zatvoreno).

Nakon toga se pregledava maternica. Određuje se njegov oblik, veličina, konzistencija, pomak, osjetljivost na palpaciju i pokret.

Povećana maternica može ukazivati na trudnoću ili tumor. Drugačija konzistencija, asimetrija maternice, u kombinaciji s njezinim povećanjem, može biti povezana s tumorskim procesom. Ograničenje pokretljivosti maternice najčešće je posljedica upalnog ili adhezivnog procesa.

Sljedeći korak je utvrditi stanje dodataka maternice. Da biste to učinili, prsti za ispitivanje se naizmjenično prenose na bočne svodove. Nepromijenjeni dodaci maternice mogu se palpirati kod mršavih žena i uz dobru relaksaciju prednjeg trbušnog zida.

Ako se dodaci palpiraju, obratite pozornost na njihovu veličinu, oblik, jasnoću kontura, prirodu površine, konzistenciju, pokretljivost i osjetljivost.

Kod akutnih upalnih bolesti dodataka maternice, interni pregled je bolan, konture palpiranih organa su nejasne, a često nije moguće palpirati maternicu iz općeg upalnog konglomerata. Kod kronične upale promijenjeni privjesci se jasnije pipaju, manje su bolni i nalaze se u priraslicama koje ograničavaju njihovo kretanje.

Ciste jajnika su češće jednostrane, palpabilne kao jasna zaobljena tvorevina glatke površine, prilično pokretljiva i bezbolna.

Cistome jajnika su gušće, ponekad neujednačene konzistencije, pokreti tumora mogu biti ograničeni.

Uz napredne oblike raka jajnika, u zdjelici se određuju masivni nepokretni konglomerati tumora. Nije moguće palpirati maternicu.

Zatim prelazimo na proučavanje parametara. Obično se tkiva parametrija ne pipaju prstima. U upalnim bolestima genitalnih organa, vlakno može izgledati edematozno, oštro bolno, u nekim slučajevima se zgusne (nakon upale koja je pretrpjela u prošlosti). Potrebno je ocijeniti stanje parametara kada maligne neoplazme, budući da se metastaze kod raka vrata maternice javljaju duž limfnih putova do limfnih čvorova na bočnim stijenkama zdjelice. U ovom slučaju, vlakno je zbijeno, a cerviks se povlači prema gore ili na jednu od bočnih stijenki zdjelice.

Također se mogu otkriti neke promjene u sakrouterinim ligamentima (s kroničnim upalni procesi s predominacijom cikatricijalnih adhezivnih promjena). Ligamenti (iza maternice) su palpirani zadebljani, skraćeni, oštro bolni. Pokreti maternice, osobito prema naprijed, uzrokuju jaku bol.

Rektalni, rektalno-abdominalni i rektalno-vaginalni pregledi provode se prema indikacijama (ili kao dodatni pregled) u djevica, s atrezijom ili stenozom vagine, s (upalnim ili neoplastičnim procesima u reproduktivnom sustavu.

Rektalni pregled izvodi se 2. prstom desne ruke i nekoliko prstiju lijeve (rektoabdominalno). Pomaže u prikazu stanja cerviksa, paravaginalnog i pararektalnog tkiva, u utvrđivanju promjena u rektumu (suženje, kompresija tumorom, infiltracija stijenki i dr.). Ova se studija također pribjegava pacijentima koji nisu živjeli spolno (s očuvanim himenom). Rektovaginalni pregled izvodi se uvođenjem 2. prsta u rodnicu, a 3. prsta u rektum. Ova kombinirana studija trebala bi se koristiti u slučajevima sumnje patološke promjene parametričnom vlaknu i u rektalno-uterinskom prostoru.

Svim ženama se prilikom ginekološkog pregleda za bakteriološku pretragu uzimaju razmazi iz uretre, rodnice i cervikalnog užeta. Materijal se nanosi na dva stakalca, podijeljena (odozdo) na tri dijela - U (uretra), C (cervikalni kanal) i V (vagina). Prije uzimanja razmaza, uretra se lako masira (prema van). Sekret se uzima žljebastom sondom, vrhom pincete ili, po mogućnosti, laganim struganjem posebnom žličicom (Volkmann) i nanosi na oba predmetna stakalca (na dijelu M"). Za uzimanje sljedećih briseva ogledala se umeću u vaginu. Bris iz cervikalnog kanala uzima se na isti način kao i iz uretre. Iscjedak iz stražnjeg forniksa rodnice obično se uzima lopaticom (pincetom, pincetom). Razmazi se nanose na odgovarajuće dijelove stakalca (C i V).

Za citološku pretragu, svim ženama koje su prvobitno pregledane kod ginekologa u ambulanti ili primljene u bolnicu, uzimaju se brisevi-otisci i materijal iz cervikalnog kanala s površine vrata maternice.

METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

Pregled ginekoloških bolesnica uključuje prikupljanje anamnestičkih podataka (anketa) i objektivnu studiju.

Upoznavanje s pacijentom započinje proučavanjem podataka iz putovnice, među kojima Posebna pažnja obratite pozornost na dob pacijenta, profesiju, mjesto rada, bračni status, uvjete rada i života.

Mnoge su ginekološke bolesti specifične za određenu dob.

Dakle, u djetinjstvu (ispod 8 godina) često se javlja vulvovaginitis.

Razdoblje puberteta može biti popraćeno kršenjem formiranja menstrualne funkcije.

U zrelom reproduktivnom razdoblju često se javljaju upalne bolesti unutarnjih spolnih organa, komplikacije trudnoće i poroda.

U razdoblju perimenopauze javljaju se disfunkcionalna krvarenja iz maternice, češće su prekancerozne i kancerozne bolesti reproduktivnog sustava, u starijoj dobi - prolaps i prolaps genitalnih organa.

Profesija, radni i životni uvjeti bolesnika ponekad su uzrok pojedinih bolesti i mogu pridonijeti nastanku recidiva.

Intenzivni sportovi, loša prehrana, rad s organskim otapalima mogu uzrokovati menstrualne nepravilnosti, kroničnu anovulaciju i neplodnost.

Dobra prehrana u djetinjstvu pridonosi pravilnom razvoju tinejdžerice, pravodobnoj pojavi menstruacije, a kasnije i normalnim reproduktivnim funkcijama.

Loše navike (pušenje, itd.), pridržavanje stroge dijete u cilju postizanja "moderne" figure mogu dovesti do menstrualnih i reproduktivnih poremećaja.

Ispitivanje pacijenta treba započeti razjašnjavanjem glavnih pritužbi.

Istodobno postavljaju pitanja potrebna u ovom slučaju: kako i kada su se te tegobe pojavile, kakva je priroda simptoma, kako su povezani s drugačija vrsta aktivnost i stanje bolesnika, postoje li razdoblja remisije i pogoršanja bolesti i s čime su povezana. Uz glavne pritužbe, postoje i popratne, koje se mogu utvrditi nakon dodatnih sugestivnih pitanja.

Glavne tegobe ginekoloških bolesnica su bolovi u donjem dijelu trbuha, krvarenja iz genitalnog trakta, poremećaj reproduktivne funkcije itd.

Ginekološka povijest

menstrualna funkcija je najvažnija funkcija ženskog reproduktivnog sustava i ukazuje kako na korisnost samog sustava tako i na zdravlje žene u cjelini.

Prikupljanjem anamneze navesti: vrijeme prve menstruacije (menarhe), da li je menstruacija nastala odmah ili nakon određenog vremena, trajanje menstrualnog krvarenja, ritam nastupa menstruacije, bolnost, da li je došlo do promjene menstruacije nakon početak spolne aktivnosti, porođaj, pobačaj, priroda menstruacije u vrijeme sadašnje bolesti, kada je bila zadnja menstruacija i njezine karakteristike.

Reproduktivna (rađajuća) funkcija.

Utvrđivanje prirode reproduktivne funkcije žene važno je za prepoznavanje ginekoloških bolesti.

Prvo, navode kada je nakon početka spolne aktivnosti došlo do trudnoće, broj trudnoća, njihov tijek i ishode.

Posebna pozornost posvećena je komplikacijama trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja, prirodi laktacije.

Saznaju broj pobačaja, u kojim terminima je trudnoća prekinuta, je li tijekom trudnoće bilo komplikacija. i nakon pobačaja.

spolna funkcija.

Za procjenu spolne funkcije žene određuju vrijeme početka spolne aktivnosti, prisutnost ili odsutnost seksualne želje i seksualno zadovoljstvo.

Poznato je da spolni nagon, seksualni osjećaji i seksualno zadovoljstvo karakteriziraju zrelost spolne funkcije žene.

Upoznavanje sa spolnom funkcijom žene uključuje informacije o bolnosti spolnog odnosa, mogućem iscjetku nakon odnosa, osobito krvavom, prirodi korištenih kontraceptiva.

sekretorna funkcija.

Kvalitativna i kvantitativna promjena sekreta koji se oslobađa iz ženskog genitalnog trakta može biti kriterij za njihovo patološko stanje.

Patološki iscjedak iz genitalija žene naziva se leukoreja.

Leukoreja može biti povezana s patologijom različitih dijelova genitalnih organa (vestibularna, vaginalna, cervikalna, maternična i tubarna leukoreja).

Opće objektivno istraživanje.

Objektivno ispitivanje bolesnika započinje općim pregledom.

Prilikom vanjskog pregleda pacijenta obratite pozornost na konstitucionalne značajke tijela.

Proučavanje ustavnih tipova omogućuje vam da dobijete preliminarnu ideju o stanju funkcije živčanog, endokrinog i drugih sustava tijela.

Uz normalnu tjelesnu građu, uobičajeno je razlikovati hiperstenične, asteničke, infantilne i interspolne tipove. (LN. Vasilevskaya i sur., 1985.).

Hiperstenični (piknički) tip karakterizira prosječna est, neznatna duljina nogu u usporedbi s duljinom tijela.

Potkožno tkivo je dobro razvijeno.

Specifične funkcije ženskog tijela u većini slučajeva nisu promijenjene.

Astenični tip karakterizira anatomska i funkcionalna slabost cjelokupnog mišićno-vezivnog sustava.

U žena asteničnog tipa primjećuje se opuštanje mišićno-veznog tkiva dna zdjelice i perineuma, često duge, teške i bolne menstruacije.

U infantilnom tipu opaža se i opći (univerzalni) i spolni (genitalni) infantilizam bez općih znakova nerazvijenosti.

Žene ovog tipa tjelesne građe su niskog rasta, nerazvijenih mliječnih žlijezda, općenito ravnomjerno sužene zdjelice, te često trpe menstrualne i proizvodne funkcije.

Interspolni tip karakterizira nedovoljna diferencijacija spola, posebice sekundarnih spolnih obilježja.

Žene ovog tipa tjelesne građe karakteriziraju fizički i psihički znakovi karakteristični za muško tijelo (izraženi hirzutizam, hipoplastičnost genitalnih organa).

Pri pregledu kože obratite pažnju na njenu elastičnost, boju i pigmentaciju.

Elastična baršunasta koža ukazuje na normalnu ili povećanu zasićenost tijela estrogenom.

Suha, gruba, blijeda koža javlja se kod hipofunkcije štitnjače, smanjenja razine hormona jajnika i teškog beriberija.

Depigmentacija je, kao i hiperpigmentacija, povezana s disfunkcijom endokrinih žlijezda.

Depigmentacija kože ponekad je posljedica smanjene proizvodnje hormona melanostimulina (u slučaju disfunkcije hipofize).

Hiperpigmentacija se primjećuje s nedostatkom funkcije kore nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest).

Dostupnost staračke pjege također omogućuje da se napravi pretpostavka o disfunkciji jetre.

Procjena stanja linije kose od velike je kliničke važnosti.

Rast dlaka u žena na stidnom području i ispod pazuha smatra se normalnim.

Njegova težina ovisi o hormonskoj aktivnosti jajnika, nadbubrežnih žlijezda, kao i o osjetljivosti folikula dlake na djelovanje androgena.

Prekomjerna dlakavost tijela naziva se hipertrihoza.

Prisutna je izražena dlakavost na mjestima karakterističnim za žensko tijelo.

Hirzutizam se odnosi na povećanu dlakavost tijela muški tip(rast dlaka na licu, u području areole, duž središnja linija trbuh).

Virilizam karakterizira pojava u žena muških karakteristika uzrokovanih djelovanjem androgena.

Stupanj razvoja potkožnog tkiva i priroda njegove raspodjele uvelike ovise o funkciji endokrinih žlijezda.

Poraz hipotalamičke regije karakterizira takozvana pretilost pregače. Masno tkivo se u višku taloži u području zglobova kuka ("hlače"), gornjoj trećini ramena.

Kod Cushingovog sindroma masno tkivo se nalazi na licu, trupu, leđima i trbuhu.

Pretilost u menopauzi karakterizira taloženje masnog tkiva na ramenima, u predjelu VII vratnog, I i II torakalnog kralješka, te na prsima, trbuhu i bedrima.

Nakon općeg pregleda procijenite stanje unutarnji organi sustavima koristeći metode perkusije, palpacije, auskultacije.

Inspekcija i palpacija mliječnih žlijezda.

Mliječne žlijezde su dio reproduktivnog sustava, organ ovisan o hormonima, pa njihovom proučavanju treba posvetiti dovoljno pažnje.

Inspekcija i palpacija mliječnih žlijezda provodi se u položaju pacijenta koji stoji, a zatim leži na leđima.

Za palpaciju u stojećem položaju pacijent treba staviti ruke na glavu, opustiti se i malo nagnuti naprijed.

Prilikom pregleda mliječnih žlijezda utvrđuje se njihova konfiguracija, glatkoća kontura, prisutnost deformacija, boja areole i bradavice.

Izražena pigmentacija areole ukazuje na zasićenost estrogenom, blijedoružičasta boja ukazuje na nedovoljnu zasićenost estrogenom.

Deformacija, simptom mjesta, uvlačenje bradavice su znakovi tumora (L.N. Sidorenko, 1991).

Tijekom palpacije mliječnih žlijezda u ležećem položaju, od pacijenta se traži da stavi četku na čelo.

Palpacija se izvodi sekvencijalnim laganim milovanjem obje mliječne žlijezde od periferije do središta.

Kao rezultat približne palpacije utvrđuju se zbijena područja.

Zatim proizvedite dublju palpaciju pojedinih dijelova mliječnih žlijezda.

Istodobno, palpacija se izvodi laganim dodirom vrhova prstiju i počinje od zone najelastičnijih i manje izraženih brtvila, postupno pomičući prste prema zbijenijem području.

U procesu palpacije treba se više puta vraćati na najzbijenije područje kako bi se utvrdio njegov oblik i konzistencija.

Ako se pronađe nekoliko zbijenih područja, tada se svako od njih podvrgava temeljitoj palpaciji.

Na kraju palpacije laganim pritiskom u radijalnom smjeru s dva prsta utvrđuje se prisutnost iscjetka iz bradavica.

Iscjedak može biti bistar, sličan kolostrumu, svijetlo ili tamnozelen, ružičast i krvav.

Iscjedak koji je smeđi ili pomiješan s krvlju ukazuje na mogući maligni proces ili papilarne izrasline u kanalima mliječne žlijezde.

Tekući proziran ili zelenkast iscjedak karakterističan je za cistične promjene.

Izdvajanje mlijeka ili kolostruma omogućuje postavljanje dijagnoze galaktoreje-amenoreje.

U prisutnosti sekreta provodi se citološki pregled.

Na kraju se provodi temeljita palpacija aksilarnih jama kako bi se ispitali limfni čvorovi.

Specijalne (ginekološke) studije.

Pregled vanjskih genitalija.

Obratite pozornost na stupanj i prirodu rasta dlaka u području pubisa i velikih usana, stupanj razvoja malih i velikih usana, stanje perineuma (visoki, niski, u obliku korita), njegovu rupture i njihov stupanj, prisutnost patoloških procesa (upale, tumori, ulceracije, bradavice, fistule), stanje genitalnog proreza (zatvoreno ili zjapeće), prolaps stijenki vagine (samostalno i pri naprezanju).

Prilikom guranja genitalnog proreza pregledava se vulva i ulaz u vaginu, uzimajući u obzir boju (bljedilo, cijanoza), prirodu sekreta, prisutnost patoloških procesa (upale, ciste, ulceracije itd.), stanje vanjskog otvora uretre i izvodnih kanala Bartholinovih žlijezda, oblika himena ili njegovih ostataka.

Istraživanje pomoću ogledala proizvedeno odmah nakon pregleda vanjskih genitalnih organa.

Samodržeće sklopivo ogledalo (Cusco, Trela) umetne se u zatvorenom stanju do cijele dubine vagine, otvori i u tom položaju fiksira bravicom. Pregledavaju cerviks, a pri vađenju ogledalo i stijenke rodnice.

Pažljivije je korištenje Simps ogledala.

Ogledala vam omogućuju detaljniji pregled vagine i grlića maternice.

Pri pregledu zrcalima utvrđuje se boja sluznice cerviksa i vagine, priroda sekreta, veličina i oblik cerviksa, kao i prisutnost patološkog procesa.

Vaginalni pregled proizvoditi kažiprstom i srednjim prstom ili samo kažiprstom jedne ruke (kod uske vagine).

Prije studije, vanjski spolni organi se tretiraju antiseptikom.

Prstima druge ruke raširite stidne usne.

Kažiprst i srednji prst desne ruke pažljivo se umetnu u vaginu, palac usmjere prema simfizi, mali prst i domali prst pritisnu na dlan, a stražnjica njihove glavne falange naliježu na perineum.

Tijekom vaginalnog pregleda utvrđuje se stanje dna zdjelice pritiskom na mišiće perineuma sa strane vagine i palpacijom (opuštanje, pothranjenost ili atrofija mišića), sondira se područje velikih vestibularnih žlijezda. kažiprstom i palcem sondira se mokraćna cijev s prednje stijenke rodnice (stezanje, bolnost), a ako postoje znakovi upale, iz nje se uzima iscjedak za istraživanje, utvrđuje se stanje rodnice: volumen, naboranost , rastezljivost, prisutnost patoloških procesa (infiltrati, ožiljci, stenoze, tumori, fistule, malformacije), ističu značajke vaginalnog forniksa (dubina, pokretljivost, bolnost).

Detaljno se ispituje vaginalni dio vrata maternice: veličina (hipertrofija, hipoplazija), oblik (konusni, cilindrični, deformiran ožiljcima, tumorima, bradavicama), površina (glatka, kvrgava), konzistencija (uobičajena, omekšala tijekom trudnoće). , gusta s karcinomom, senilna skleroza ), položaj duž osovine žice zdjelice (usmjeren prema naprijed, prema natrag, lijevo ili desno, uzdignut gore ili dolje), stanje vanjskog žlijezda (zatvoreno ili otvoreno, okruglog oblika, poprečno prorez, zjapenje), pokretljivost vrata maternice (pretjerano pokretna tijekom prolapsa i prolapsa maternice, nepomična ili djelomično pokretna tijekom upalnih procesa, uznapredovali karcinom).

Bimanuelni (dvoručni) vaginalni pregled.

Bimanuelni kombinirani vaginalno-abdominalni pregled glavna je vrsta ginekološkog pregleda, jer vam omogućuje dobivanje važnih informacija o stanju unutarnjih genitalija i susjednih organa.

Studija počinje s maternicom. Oba (ili jedan) prsta unutarnja ruka ubrizgava se u prednji dio vaginalnog forniksa. Cerviks je donekle gurnut unatrag.

U to vrijeme vanjska ruka se spušta u malu zdjelicu mekim, ne prisilnim pokretima, prema unutarnjoj ruci.

Unutarnja ruka, koja ovdje sve više ispružuje prednji dio prema trbušnoj šupljini, postupno dolazi u kontakt s tijelom maternice i laganim ga pritiskom pomiče prema vanjskoj ruci sve dok se maternica ne nađe između obje ruke i može se detaljno ispitan.

Ako je tijelo maternice nagnuto unatrag, tada se prsti unutarnje šake postavljaju u stražnji dio svoda, a vanjska se ruka uranja dublje u smjeru križne kosti.

Normalno se maternica nalazi u maloj zdjelici duž osi žice, na istoj udaljenosti od pubične simfize i križne kosti.

Dno maternice je okrenuto prema gore i prema naprijed (anteversio), ne prelazi ravninu ulaza u malu zdjelicu, cerviks je okrenut prema dolje i unatrag.

Između cerviksa i tijela maternice nalazi se kut otvoren sprijeda (anteflecsio), koji se nalazi na razini interspinalnih bodlji.

Maternica odrasle žene ima oblik kruške, spljošten u anteroposteriornom smjeru.

Površina maternice je glatka.

Na palpaciju, maternica je bezbolna, lako se pomiče u svim smjerovima.

Fiziološko smanjenje maternice opaža se u postmenopauzalnom razdoblju.

Od patoloških stanja praćenih smanjenjem maternice, treba istaknuti infantilizam i atrofiju s umjetnom menopauzom, sindrome iscrpljenosti jajnika, otporne jajnike, galaktoreju-amenoreju itd.

Povećanje veličine maternice opaženo je tijekom trudnoće, tumora maternice (fibromioma, sarkoma, itd.).

Konzistencija maternice je normalno čvrsto elastična, tijekom trudnoće maternica je meko elastična, omekšana, kod fibromioma je gusta.

U nekim slučajevima maternica može fluktuirati, što je tipično za hemato- i piometru.

Nakon što su završili palpaciju maternice, počinju proučavati njezine dodatke (jajnike i jajovode).

Prsti vanjske i unutarnje ruke postupno se pomiču od bočnih kutova maternice do bočnih stijenki zdjelice.

Nepromijenjeni jajovodi obično nisu opipljivi, jajnici se mogu pronaći uz dovoljno iskustva.

Definiraju se na bočnoj strani maternice u obliku malih bademastih formacija veličine 1,5x2,5x3 cm.

Na palpaciju, čak i nepromijenjeni jajnik je malo bolan. Veličina jajnika povećava se prije ovulacije i tijekom trudnoće.

Bimanualni vaginalni pregled omogućuje vam utvrđivanje prisutnosti i prirode patoloških procesa u dodacima maternice.

Hydrosalpinx se palpira kao duguljasta, bolna tvorba koja se širi prema lijevku jajovoda.

Piosalpinks je manje pokretljiv, češće fiksiran adhezijama.

Često se s patološkim procesima mijenja položaj jajovoda.

Periouterino tkivo (parametrija) i serozna ovojnica maternice (perimetrija) palpiraju se samo ako sadrže infiltrate (tumorske ili upalne), priraslice, ožiljke i sl.

Nepromijenjeni ligamenti maternice ne otkrivaju se bimanuelnim pregledom.

Okrugli ligamenti su palpabilni tijekom trudnoće, au slučaju mioma u njima, kardinalni (glavni) ligamenti se određuju u prisutnosti cicatricijalnih promjena nakon prenesenog parametritisa.

Sakrouterini ligamenti su prilično lako opipljivi, osobito ako sadrže infiltraciju, limfangitis i ožiljke.

Tada dobivaju dodatne, detaljnije informacije o stanju vaginalnog forniksa.

Nakon završetka bimanualnog pregleda potrebno je pregledati iscjedak koji je ostao na prstima.

Rektovaginalni i kombinirani rektovaginalno-abdominalni pregled.

Rektovaginalni pregled se koristi u prisutnosti patološkog procesa u vaginalnoj stijenci, crijevu ili u vaginalno-rektalnom septumu.

Prije studije preporučljivo je isprazniti rektum klizmom.

Kažiprst unutarnje (obično desne) ruke umetne se u vaginu, a srednji prst, prethodno namazan vazelinom, u rektum.

Tako se lako utvrđuju ožiljci, infiltrati i druge promjene na stijenci rodnice, crijevu; tkiva između njih.

Kod kombiniranog rektalno-vaginalno-abdominalnog pregleda dodatno se koristi vanjska (lijeva) ruka, kao kod vaginalnog pregleda.

Tako postaje dostupan istovremeni (sa strane vagine i crijeva) pregled vaginalno-rektalnog septuma, okolnog tkiva, vrata maternice, stražnje površine maternice, koja je nedostupna konvencionalnom vaginalnom pregledu, te dodataka maternice.

rektalniIrektalno-abdominalni pregled provodi se u slučajevima kada pregled kroz rodnicu nije moguć (djevičanstvo, vaginizam, atrezija, opsežne ulcerativne lezije rodnice, razvojne anomalije, stenoze), kao i uz vaginalno-rektalni pregled na tumore spolnih organa, posebno rak grlića maternice, kako bi se razjasnio stupanj širenja procesa, u upalnim bolestima kako bi se razjasnilo stanje sakrouterinih ligamenata, pararektalnih vlakana itd., u prisutnosti patološkog iscjetka iz rektuma (krv, sluz, gnoj ), pukotine, abrazije itd.

Prije studije potrebno je isprazniti ili očistiti rektum.

Studija se provodi na ginekološkoj stolici.

Rektalnim (rektalno-abdominalnim) pregledom utvrđuje se prisutnost tumora, polipa, striktura i drugih procesa u rektumu.

Instrumentalne metode istraživanja.

Sondiranje šupljine maternice proizvedeno u aseptičkim i antiseptičkim uvjetima za određivanje prohodnosti cervikalnog kanala, duljine i konfiguracije šupljine maternice, prisutnosti tumora u njoj, hrapavosti (polipi), septuma, prije nekih operacija (kiretaža sluznice šupljina maternice itd.).

Kontraindikacije su akutne i subakutne upalne bolesti vagine, maternice i njezinih dodataka, raspadajući kancerozni ulkus na vratu maternice, sumnja na trudnoću.

Prije sondiranja, neophodno je provesti studiju iscjetka iz uretre, cervikalnih kanala i stražnjeg dijela vaginalnog forniksa kako bi se utvrdio stupanj čistoće i priroda mikroflore.

Studija se provodi na ginekološkoj stolici nakon pražnjenja mjehura.

Prethodno se radi bimanuelni vaginalni pregled.

Vanjski spolni organi i cerviks tretiraju se antiseptičkom otopinom, kao i prije drugih ginekoloških operacija.

Cerviks se izlaže zrcalima, a prednja usna se hvata pincetom.

Povlačenjem grlića maternice kliještima izravnajte tok cervikalnog kanala i šupljine maternice.

Držeći sondu s tri prsta desne ruke (velikim, kažiprstom i srednjim), uvedite sondu u cervikalni kanal, a zatim u šupljinu maternice.

Postoji mali otpor na istmusu.

Na dnu maternice sonda nailazi na prepreku.

Preporučljivo je zasebno izmjeriti duljinu cerviksa i šupljine maternice.

Kako bi se izbjegla perforacija maternice, ne smije se primjenjivati sila, treba pažljivo manipulirati, izbjegavajući prepreke.

Biopsija cerviksa.

Biopsija je uzimanje male količine tkiva in vivo za mikroskopsko ispitivanje u dijagnostičke svrhe.

Ovisno o načinu uzimanja materijala, razlikuju se aspiracijska, punkcijska i ekscizijska biopsija.

Aspiracijska biopsija je biopsija sadržaja šupljih organa ili tjelesnih šupljina, koja se izvodi aspiracijom kroz iglu štrcaljke ili pomoću posebnih alata.

S punkcijskom biopsijom materijal za istraživanje dobiva se punkcijom.

Ekscizijska biopsija izvodi se izrezivanjem dijela tkiva.

Radi morfološke provjere predložene kliničke dijagnoze radi se biopsija cerviksa. Postoje zasebne vrste biopsije iz cerviksa (P.S. Rusakevich, 1998).

Jednostavna (neciljana) biopsija može biti jednokratna ili višestruka.

S jednom neciljanom biopsijom, materijal za istraživanje uzima se s površine ektocerviksa (najsumnjivija vidljiva područja) pod vizualnom kontrolom.

S višestrukom neciljanom biopsijom, materijal se uzima iz četiri kvadranta cerviksa (odnosno, mjesto 3, 6, 9 i 12 sati na brojčaniku) pod vizualnom kontrolom.

Kod punkcijske biopsije materijal se uzima debelom iglom s nekoliko mjesta.

U slučaju ciljane biopsije, materijal se uzima s najsumnjivijih područja vrata maternice nakon proširene kolposkopije.

Preporučljivo ga je proizvoditi u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, jer je utvrđeno da stanični sastav strome cerviksa i priroda izlučivanja epitela genitalnog trakta ovise o dobi i fazi ciklus (P.S. Rusakevich, 1998).

Pacijentica je podvrgnuta prethodnom sveobuhvatnom kliničkom i laboratorijskom pregledu, kao i kod klasičnih ginekoloških operacija.

Studija se provodi u aseptičkim i antiseptičkim uvjetima, na ginekološkoj stolici.

Cerviks je izložen spekulumima i fiksiran pincetom, ponekad s obje strane područja koje se biopsira.

Na granici zdravog i bolesnog tkiva skalpelom se izrezuje klinasto područje.

Treba napomenuti da je korištenje skalpela za uzimanje tkiva idealno. Ponekad se biopsija izvodi pomoću konhotoma (dijatermijske petlje).

Međutim, u ovom slučaju često se gubi arhitektonika tkiva.

Gotovo je neprihvatljivo izrezati područje tkiva petljom električnog noža.

Promjene u tkivima koje nastaju pod utjecajem električne struje često otežavaju točnu morfološku dijagnozu.

Nakon ekscizije cervikalnog tkiva skalpelom, na ranu se stavljaju catgut šavovi.

Nakon uzimanja materijala konhotomom ili dijatermokoagulatornom petljom, rodnica se začepi otopinom antikoagulansa (aminokapronska kiselina, fibrin, hemostatska spužva itd.).

Dobiveni materijal se fiksira u 10% otopini formaldehida i šalje na histološki pregled.

Prema suvremenim zahtjevima onkoginekologije, biopsija cerviksa u svim slučajevima treba biti ciljana.

Cirkularna biopsija je cirkularno vađenje tkiva vrata maternice u području vanjskog žlijezda maternice sa zahvatom cervikalnog kanala unutar 1-1,5 cm.

Proizvedeno posebnim skalpelom ili vrhom Rogovenko i električnim nožem.

Konizacija je vrsta cirkularne biopsije.

Ekscizija se vrši unutar nezahvaćenog epitela ektocerviksa (ako proces ne prelazi na zidove vagine) do dubine od 2-2,5 cm duž cervikalnog kanala. Izvoditi i oštro i elektrokonizacijom.

Opći ginekološki pregled

Nakon primanja anamnestičkih podataka, nastavljaju se na objektivnu studiju za određivanje opće stanje pacijentice i njezinog ginekološkog statusa.

U stojećem položaju pacijenta određuju se značajke njegovog dodavanja. Mjere visinu i težinu, određuju razvijenost mišićnog sustava, kostura, masnog sloja, stanje kože. Pozitivnim znakovima treba smatrati dobar razvoj mišićnog sustava, posebice trbušnih mišića, dobar turgor tkiva, elastičnost (a ne pastoznost) potkožnog masnog sloja, pravilna (u obliku ravne linije) linija zatvaranja bedara. Udubljenje poput proreza u razini pupka ukazuje na divergenciju rektusa abdominisa. Imajte na umu (ako ih ima) nedostatke u strukturi kostura, osobito kralježnice (kifoza, skolioza, lordoza); također se bilježe deformacije lubanje i prsa- zadebljanje obalne hrskavice; saznati postoji li zakrivljenost udova - znakovi prenesenog rahitisa. Obratite pozornost na ožiljke, kile, prisutnost edema, kožne osipe, proširene vene vene, na opća svojstva kože (glatka ili naborana), njezinu suhoću, pigmentaciju.

Nakon pregleda, liječnik nastavlja s proučavanjem stanja unutarnjih organa: perkutira i auskultira srce i pluća, utvrđuje njihove granice, palpira i perkutira jetru, slezenu i bubrege. Ne treba zaboraviti ni na usnu šupljinu, stanje zuba, desni, krajnika. Također se mjeri temperatura i arterijski krvni tlak. Za proučavanje stanja koriste se uobičajene metode živčani sustav, kao i - u procesu istraživanja i iz razgovora s pacijenticom - njezina psiha. Vrlo je važno odrediti stanje endokrilni sustav. Potrebno je pregledati štitnjaču i mliječne žlijezde.

Specijalni ginekološki pregled

Metode fizikalnog pregleda . Prije nego što prijeđete na ginekološki pregled, potrebno je stvoriti potrebnu okolinu i uvjete za to. Za poseban pregled poželjno je imati ginekološku stolicu, no prema savjetu D. O. Otta može poslužiti i drveni stol te dva taburea koji se nalaze na jednom kraju stola. Žena leži na rubu stola s nogama savijenim u koljenima. U ovom slučaju koriste se Ott držači za noge poznati iz opstetricije ili standardni držači za noge, pričvršćeni na drveni stol ili dostupni uz ginekološki stolac. Ako je potrebno učiti kod kuće, držači za noge smotaju se od običnih listova.

Položaj bolesnika na stolu može biti dvojak. Prvi položaj (položaj) je kada žena leži vodoravno na leđima, noge su joj savijene samo u zglobovima koljena i oslonjene na držače za noge ili tabure. U drugom položaju (poziciji), žena prinosi kukove i savijena koljena na trbuh; mogu se ojačati Ottovim držačima za noge. U tom položaju vagina se skraćuje, a cerviks postaje dostupniji za istraživanje. Tijekom studije pacijent treba slobodno disati i ne naprezati se.

Ponekad se koristi bočni položaj pacijenta, a gornja noga je savijena u zglobu koljena i lagano dovedena do trbuha. Ovaj položaj je prikladan za pregled anusa i perineuma.

Pri pregledu urogenitalnih fistula ponekad se koristi koljeno-lakatni ili koljeno-torakalni položaj, u kojem žena kleči i oslanja se na laktove. U tom položaju trbušni organi se odmiču od dijafragme i stvara se podtlak u trbušnoj šupljini. Ponekad je potrebno ispitanicu postaviti u Trendelenburgov položaj (glava prema dolje). Ova se odredba uglavnom koristi u operacijama.

Za ginekološki pregled neophodna je priprema ruku liječnika i priprema pacijentice. U ovoj studiji pacijent mora biti zajamčen od unošenja infekcije u genitalni trakt, što je moguće tijekom masovnih pregleda žena. Pregled je najbolje obaviti u gumenim rukavicama. Nakon svakog pregleda liječnik opere ruke u rukavicama sapunom i vodom i tretira ih komadom vate navlaženom otopinom za dezinfekciju. Prije ginekološkog pregleda pacijentica mora isprazniti mokraćni mjehur ili po potrebi ispustiti urin kateterom. Kateteri - metalni, gumeni ili stakleni - moraju se sterilizirati kuhanjem zajedno s drugim instrumentima potrebnim za istraživanje. Vanjske spolne organe žene prije ginekološkog pregleda treba oprati mlazom tople vode iz Esmarchove šalice, a s gnojnim iscjetkom vaginu treba isprati slabom (1: 10 000) otopinom kalijevog permanganata.

Palpacija abdomena. Ginekolog vrlo često pribjegava ovoj metodi istraživanja. Palpacija se izvodi na nekoliko načina. Može se izvoditi u položaju žene na leđima, boku ili stojeći. Palpirati je potrebno toplim rukama, a palpaciju ne treba započeti s mjesta gdje bolesnik osjeća bol, već s udaljenijeg mjesta, prateći izraze lica bolesnika. Palpacija se može obaviti s dvije ili jednom rukom.

Prva tehnika je palpacija s obje ruke, čiji su dlanovi simetrično položeni na trbuh. Polaganim, pažljivim pokretima, dlanovi tonu duboko i kreću se u različitim smjerovima. Na palpaciji se proučava debljina trbušne stijenke, bolnost, napetost ili divergencija rektusnih mišića, prisutnost tumora u dubini trbušne šupljine. Uz duboku palpaciju, može se napipati pulsirajuća aorta.

Da biste proučavali ograničeno područje trbuha, možete palpirati jednom rukom. Palpacija se provodi sustavno, počevši od epigastrične regije i završavajući s hipogastrijem, sondirajući epigastričnu, pupčanu i suprapubičnu regiju; palpirati rub jetre, slezene. Mora se imati na umu da se unutarnji ženski spolni organi ispituju samo u povećanom stanju.

Palpacija bubrega, retroperitonealni tumori se izvode s dvije ruke, od kojih je jedna postavljena ispod donjeg dijela leđa.

Prisutnost ascitne tekućine dijagnosticira se sljedećom tehnikom. Obje ruke su ravno položene na bočne stijenke trbuha, pri čemu jedna ruka čini trzaj; dok druga kazaljka osjeća te udare (fluktuaciju). Palpacijom abdomena uočava se bol na poznatim točkama, što je karakteristično za upalne procese u trbušnim organima. Takve bolne točke mogu se naći u području žučnog mjehura i slijepog crijeva (McBurneyeva točka, itd.). Pri određivanju napetosti trbušnog zida, potrebno je zapamtiti njegovu blagu napetost (subdefense) kada izvanmaternična trudnoća(Braudeov simptom). U nekim slučajevima, ako su rezultati konvencionalne palpacije nejasni, koriste se Pagenshtecherove tehnike (dvoručna palpacija metodom guranja), Obraztsov-Strazhesko tehnike (perkusijska palpacija) i druge.

Perkusija abdomena. Perkusijom abdomena određuju se konture tumora ili pojedinih organa trbušne šupljine. Svi tumori i inkapsulirane gnojnice daju tupost; crijeva, želudac - timpanijski zvuk. U prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini (uključujući krv tijekom ektopične trudnoće), u sredini trbuha može se čuti bubanj, a na nagnutim mjestima tupost; kada se promijeni položaj bolesnika, mijenjaju se granice tuposti. Mokraćni mjehur također daje tup zvuk kada je prepunjen, stoga je potrebno isprazniti mjehur prije svake studije. Perkusiju je najbolje izvoditi u pet smjerova, počevši od pupka, prema preporuci G. G. Gentera.

Perkusija ponekad može pridonijeti diferencijalnoj dijagnozi između upalnih tumora. U tu je svrhu G. G. Genter predložio udaranje spina ilii ant. super. S parametritisom koji je blizu zida zdjelice, čuje se tupi zvuk; kod saktosalpinksa (vrećasta upala jajovoda s gnojnim, seroznim ili krvavim sadržajem) ostaje zvuk bubnjića. S tumorima ili eksudatima u zdjelici s opsežnim intestinalnim priraslicama, može postojati odstupanje između perkusione granice i palpacije; potonji će se nalaziti iznad.

Ako tumori i eksudati dolaze iz male zdjelice, tada tupost, definirana ispod pupka, ide izravno u malu zdjelicu.

Auskultacija abdomena. Auskultacija abdomena u ginekologiji mnogo je rjeđa nego u opstetriciji. Koristi se, primjerice, za diferencijalnu dijagnozu između dugotrajne trudnoće i velikog tumora koji izlazi iz zdjelice: izostanak otkucaja srca ploda govori protiv trudnoće. Auskultacija se također koristi za određivanje prisutnosti ili odsutnosti crijevnog motiliteta, na primjer, kada je začepljen. Prilikom puhanja kroz cijevi koje se koriste za dijagnosticiranje neplodnosti, auskultacija abdomena omogućuje vam da uhvatite zviždanje zraka koji iz cijevi prodire u trbušnu šupljinu (ako su cijevi prohodne). Auskultacijom se također može uhvatiti buka trenja peritoneuma s kombinacijom tuberkuloze ženskih spolnih organa s tuberkuloznim peritonitisom. Konačno, kod velikih fibroida maternice, auskultacija abdomena otkriva blagi šum zbog prisutnosti proširenih žila u tumoru.

Pregled abdomena i vanjskih spolnih organa. Pacijentica leži u prvom položaju na stolu ili u ginekološkoj stolici. Prvo se provodi vanjski pregled abdomena. Pozornost privlači njegova konfiguracija, veličina, koža s njihovim patološkim obilježjima: ožiljci, fistulozni otvori, hernialne izbočine, proširenje vena safena, pigmentacija, stanje pupka, izbočine tumora smještenih u dubini, dlakavost trbuha, oticanje trbušni zid itd.

Pri pregledu vanjskih genitalija utvrđuje se stupanj njihove razvijenosti, ispostavlja se postoje li značajke infantilnosti (uski genitalni jaz, izbočenje malih usana i klitorisa); kod adolescenata se uočava oblik dlakavosti stidne regije. Ako dlakavost završava iznad pubisa vodoravno, onda je to tipično za ženski tip ako se dlakavost uzdiže uz bijelu liniju prema pupku, onda pripada muškom tipu i javlja se kod infantilizma i kod interspolnosti. Zatim se pregledaju velike i male usne (veličina, edemi, čirevi, tumori, varikozne izrasline, kondilomi). Pregledavajući genitalni jaz, obratite pozornost na stupanj zatvaranja potonjeg, na suze i ožiljke perineuma. Lagano raširivši genitalni prorez, pregledajte himen i predvorje vagine: klitoris, vanjski otvor uretre i parauretralne prolaze, područje izvodnih kanala Bartholinovih žlijezda. Kod onih koje su rodile, prisiljavajući pacijenticu na naprezanje, utvrđuju postoji li prolaps ili prolaps stijenki rodnice.

Mjerenje trbuha. Mjerenje. abdomena u ginekologiji se rijetko izvodi. Može biti potrebno s velikim tumorima za praćenje njihovog rasta, s ascitesom - za praćenje povećanja ili smanjenja potonjeg. Mjerenje opsega trbuha vrši se centimetarskom vrpcom na razini pupka ili na razini najveće širine tumora.

Bimanualna studija. Bimanuelni vaginalni, kombinirani ili interni pregled izvodi se tako da se prsti jedne ruke uvuku u rodnicu, a drugom se maternica s dodacima fiksira kroz trbušnu stijenku. Prije bimanualnog pregleda potrebno je isprazniti mokraćni mjehur i rektum. Studija se izvodi na ginekološkom stolu ili stolici na prvom ili drugom položaju žene; najčešće se studija provodi na drugom mjestu. Druga pozicija je, naravno, neophodna za proučavanje maternice, stanje dodataka. Bimanuelni pregled se češće izvodi desnom rukom, dok je lijeva ruka vanjska. D. O. Ott je preporučio umetanje lijeve ruke u rodnicu, a desnom palpaciju izvana. Ali najbolje je naučiti podjednako istraživati i desnom i lijevom rukom. Studija se izvodi s jednim ili dva prsta (jedan - u nulliparous i kod djevojčica s rastegnutim himenom). Položaj prstiju ruke ispitivača: kažiprst i srednji prst su ispruženi, domali i mali prst pritisnuti na dlan, palac povukao unatrag. Opipljivi su kažiprst i srednji prst, na čijim se vrhovima, prema nekim autorima, nalazi "oko" ginekologa.

Započinjući studiju, liječnik stavlja gumene rukavice, oprane i dezinficirane, stoji između bedara žene koja leži, blago se nagne nad nju i naginje desna noga na klupu ili prečku stola. Nakon što je palcem i kažiprstom lijeve ruke razdvojio male i velike usne, liječnik uvodi prste desne ruke u vaginu, lagano stišćući perineum prema dolje. Potrebno je izbjegavati kontakt palca s klitorisom i uretrom, koji su najosjetljivija područja. Prilikom umetanja u vaginu, prsti bi trebali kliziti po njezinoj stražnjoj stijenci.

Bimanuelno istraživanje treba provoditi prema određenom planu.

1. Pregledajte vanjske genitalije, pritom obratite pozornost na područje mokraćne cijevi i Skeneovih prolaza uz istovremenu laganu masažu mokraćne cijevi; pregledavaju izvodni kanal Bartholinijeve žlijezde (pokušava se iz njega istisnuti tajnu), skafoidnu jamu i perineum.

2. Ulaskom prstiju u rodnicu utvrditi njezinu duljinu i širinu, stupanj vlažnosti, naboranost sluznice, prisutnost septuma (ako je bifurkiran), tumora, ožiljaka i infiltrata. Kroz prednji zid obično je opipljiv pramen, debljine malog prsta je uretra, koja posebno oštro strši tijekom infiltracije njegovih zidova (kronični para-uretritis).

Prilikom pregleda vaginalnih svodova određuje se njihova dubina; posebno duboko je stražnji forniks, u kojem se tijekom spolnog odnosa nakuplja sperma. Utvrđuje se pomak sluznice forniksa, prisutnost tumora, izbočina, bolnost ili njezina odsutnost pritiskom, osobito kroz stražnji forniks, prisutnost (ili odsutnost) tumora ili eksudata u Douglasovom prostoru.

3. Nakon pregleda vagine, prstima opipajte vaginalni dio vrata maternice. Određuje se njegova veličina, oblik (konusni, cilindrični, cilindrično-konusni), oblik vanjskog ušća maternice: u nulliparous, ždrijelo je okruglo, u onima koje su rodile - u obliku poprečnog proreza. Imajte na umu prisutnost ruptura i ožiljaka na cerviksu nakon poroda, prisutnost ili odsutnost ovule Nabothi, tumore, eversion (ektropij), eroziju. Također se bilježi položaj vrata (pomak u maternicu, u sakralnu šupljinu, bočno); patološki položaj cerviksa često se nalazi kada je maternica pomaknuta.

4. Pri pregledu maternice s dva prsta desne ruke fiksirati njezin vaginalni dio, podižući maternicu prema naprijed i prema gore i približavajući njezino dno prstima vanjske lijeve ruke. Istodobno, prstima vanjske ruke nježno pritisnite trbušnu stijenku, pokušavajući ispitati stražnju površinu tijela maternice. Dakle, maternica se nalazi između dvije ruke. Pri pregledu maternice potrebno je utvrditi njezinu veličinu, oblik, položaj, konzistenciju, osjetljivost i pokretljivost.

Dužina maternice, koja je normalno 7-10 cm zajedno s vratom maternice, veća je kod žene koja je rađala nego kod žene koja nije rađala. Dno maternice ne prelazi ulaz u malu zdjelicu. U fiziološkim uvjetima, smanjenje maternice opaženo je u menopauzi i menopauzi, kao iu infantilizmu i atrofiji. Povećanje maternice se opaža sa svojim tumorima. Maternica odraslih žena je kruškolikog oblika, spljoštena od naprijed prema nazad.

U normalnim uvjetima maternica se nalazi u određenom položaju, koji se djelomično mijenja promjenom položaja tijela (iz ležećeg u stojeći i obrnuto), pri naprezanju, pri prelijevanju mokraćnog mjehura, rektuma itd. Između cerviks i tijelo maternice, otvoreni prema naprijed . Tijelo maternice također je savijeno pod prednjim kutom, a osim toga cijela je maternica nagnuta prema naprijed.

Nakon određivanja veličine maternice, potrebno je obratiti pažnju na njenu konzistenciju (mekana tijekom trudnoće, gusta s fibromiomima maternice). Također je važno odrediti osjetljivost maternice. Normalna maternica nije osjetljiva na pritisak; u patološkim slučajevima (endometritis, tumori jajnika) može se pojaviti bol. Bolnost se također može primijetiti kada se maternica pomiče tijekom bimanuelnog pregleda, što može ovisiti o upali privjesaka maternice ili upalnim priraslicama oko njih.

Na kraju se utvrđuje stupanj pokretljivosti maternice. Normalno je, osobito kod rađalja, dosta pokretna. S izostavljanjem ili prolapsom maternice, njegova pokretljivost će biti pretjerana. Ograničena pokretljivost opaža se s eksudatima u zdjeličnoj šupljini, infiltratima periuterinog tkiva, adhezijama s tumorima organa koji su uz maternicu ili s tumorima u njoj samoj.

Nakon pregleda maternice, nastavlja se s opipavanjem njezinih dodataka - cijevi i jajnika, ligamentnog aparata maternice, kao i periuterinog tkiva i peritoneuma. Uz zdrave dodatke, cijevi su rijetko opipljive - u 1/5, jajnici - samo u 1/3 žena. Za proučavanje dodataka i parametara, prsti unutarnje ruke nalaze se u jednom od bočnih lukova, dok se vanjska ruka nalazi na razini fundusa maternice, ali desno ili lijevo od središnje linije. Istraživač nastoji spojiti obje ruke kako bi opipao dodatke ili infiltrirao konvergentnim prstima. Potrebno je uočiti oblik, veličinu, konzistenciju, bolnost i pokretljivost jajovoda, jajnika, tumora ili infiltrata. U upalnim procesima dodataka, ponekad nije moguće zasebno sondirati jajnik i cijev; određuje se samo tumor, opisan kao konglomerat. Eksudati u maloj zdjelici, kao i krv tijekom izvanmaternične trudnoće, gotovo se uvijek nakupljaju u Douglasovom prostoru, potiskujući maternicu prema naprijed i izbočivši stražnju stijenku rodnice ili forniks.

Mora se imati na umu da preljev mokraćnog mjehura, rektuma ili sigmoidnog debelog crijeva može simulirati tumor maternice ili dodataka. Ekstragenitalni tumori također mogu biti smješteni u šupljini zdjelice.

Nakon dodataka pregledavaju se dostupni ligamenti maternice. Možete opipati okrugle ligamente koji se protežu od rebra maternice prema unutarnjem otvoru ingvinalnog kanala, te sakrouterine ligamente koji se protežu od stražnje površine maternice (u razini unutarnjeg otvora) prema straga. U upalnim procesima sakrouterini ligamenti mogu biti zadebljani zbog infiltracije; kod nekih oblika nerazvijenosti maternice ili anomalija u njezinu položaju mogu se skratiti.

Periouterino tkivo, peritoneum zdjelice i perimetrij palpiraju se samo ako imaju infiltrate (upalne ili kancerozne) ili perimetrijske (peritonealne) priraslice i uzice, kao i svježe ili zadebljale eksudate. Ograničena pokretljivost maternice također je jedan od znakova razvoja infiltrata parametarskih ili perimetrijskih priraslica i eksudata adhezivnog ili eksudativnog perimetritisa).

Rektalni pregled. U slučajevima kada je vaginalni pregled nedostatan zbog tumora ili eksudata u Douglasovom prostoru, infiltrata u parametrima, priraslica stražnje površine maternice, a također i kod djevica, vaginalni pregled se nadopunjuje bimanuelnim rektalnim pregledom.

Rektalni pregled smatra se obaveznim za rak vrata maternice, jer također olakšava otkrivanje infiltrata u parametrima.

U nekim slučajevima (za proučavanje značajki rekto-vaginalnog septuma) provodi se kombinirani rekto-vaginalni pregled, u kojem se kažiprst umetne u vaginu, a srednji prst u rektum; vanjska ruka palpira zdjelične organe kroz trbušnu stijenku. U rijetkim slučajevima, za proučavanje vezikouterinog prostora, palac se umetne u prednji forniks vagine, a kažiprst u rektum. Rektalni pregled se izvodi nakon klistira, uvijek u gumenoj rukavici. Kažiprst se namaže vazelinom ili lagano zapjeni. Vrhovi prstiju su nehigijenski.