Što učiniti ako postoje ostaci fetalnog jaja. Nakon pobačaja trudnoća je ostala

A.Dijagnostika

1. klinička slika. prognanički dijelovi gestacijska vreća praćeno krvarenjem i grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha. I pacijenti i liječnici mogu zamijeniti krvne ugruške za dijelove fetalnog jajašca. Gledanjem u zrcalu utvrđuje se zaglađivanje cerviksa, a bimanuelnim pregledom otvaranje unutarnjeg otvora, dijela fetalnog jajašca u rodnici ili u cervikalnom kanalu. Za procjenu gubitka krvi utvrđuje se je li bolesnik imao vrtoglavicu ili nesvjesticu pri stajanju, procjenjuju se posturalne promjene u otkucajima srca i krvnom tlaku.

2. Laboratorijska istraživanja

A. Potpuna krvna slika (s akutnim gubitkom krvi ne odražava uvijek njegov stupanj).

b. Određivanje Rh faktora.

V. Kod teškog krvarenja, ortostatske hipotenzije i tahikardije određuju se krvna grupa i Rh faktor.

G. Kod ponovljenog pobačaja provodi se citogenetička studija ostataka fetalnog jaja.

U.Liječenje

1. Prve aktivnosti. Za teško krvarenje, postavite venski kateter velikog promjera (najmanje 16 G) i ubrizgajte 30 jedinica oksitocina u 1000 ml laktatne Ringerove otopine ili fiziološke otopine brzinom od 200 ml/sat ili većom (u rani datumi Maternica je manje osjetljiva na oksitocin nego kasnije u trudnoći. Budući da oksitocin ima antidiuretski učinak, diureza se može smanjiti tijekom infuzije. U tom smislu, infuzija se zaustavlja odmah nakon prestanka krvarenja. Stezaljka za pobačaj brzo uklanja dostupne dijelove fetalnog jajašca iz cervikalnog kanala i njegove šupljine, nakon čega krvarenje obično prestaje. Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, nastavite s uklanjanjem ostataka fetalnog jaja.

2. Uklanjanje ostataka jajne stanice

A.Tehnika operacije. Pacijentica se postavlja na ginekološku stolicu, pokriva sterilnim plahtama (kao kod poroda) i daju se sedativi. Ako nema mogućnosti za opću anesteziju, daje se petidin, 35-50 mg IV tijekom 3-5 minuta. Tijekom infuzije prati se frekvencija disanja, au slučaju njezine inhibicije primjenjuje se nalokson, 0,4 mg intravenski.

Cerviks je izložen zrcalima. Rodnica i cerviks tretiraju se otopinom povidon-joda. Proizvesti paracervikalnu blokadu 1% otopinom kloroprokaina. Iglom od 20 G (igla za lumbalnu punkciju) anestetik se ubrizgava pod sluznicu bočnog forniksa rodnice nakon 2, 4, 8 i 10 sati (3 ml u svakoj točki, ukupno 12 ml). Kako bi se izbjeglo ulazak anestetika u veliku posudu nakon uboda sluznice, klip štrcaljke lagano se povlači u suprotnom smjeru. Uz brzu primjenu, pacijent može osjetiti tinitus ili metalni okus u ustima. Bimanuelnim pregledom utvrđuje se veličina i položaj maternice. Vrat maternice se hvata s dva para pinceta za prednju usnicu i spušta do ulaza u vaginu. Uterinska sonda određuje smjer cervikalnog kanala. Ako je potrebno, cervikalni kanal se dilatira Hegar ili Pratt dilatatorima na broj dilatatora (u milimetrima) koji odgovara gestacijskoj dobi (u tjednima). Na primjer, u gestacijskoj dobi od 9 tjedana koriste se ekspanderi Hegar do br. Uklanjanje ostataka fetalnog jaja počinje vakuumskom aspiracijom, jer smanjuje gubitak krvi i manje je traumatično. Promjer mlaznice vakuumskog aparata mora biti 1 mm manji od broja ekspandera. Kako bi se izbjegla perforacija, mlaznica se umetne samo do sredine šupljine maternice. Nakon vakuumske aspiracije šupljina maternice se struže oštrom kiretom.

b.Perforacija maternice obično se javlja u gestacijskoj dobi duljoj od 12-14 tjedana. Liječenje perforacije ovisi o njezinoj lokaciji, prisutnosti ili odsutnosti unutarnjeg krvarenja, kao io tome čime je perforacija napravljena i jesu li uklonjeni ostaci fetalnog jajašca. Perforacija mlaznicom vakuumskog aparata često je popraćena oštećenjem unutarnji organi. Kod srednje perforacije dilatatorom, uterinskom sondom ili kiretom, ozljeda velikih žila je rijetka. Indicirano je promatranje 24-48 sati kako bi se isključilo krvarenje i peritonitis.Lateralna perforacija može biti popraćena oštećenjem uterinska arterija odnosno njegove grane. Prikazana laparoskopija. Ako se ostaci fetalnog jajašca ne uklone, potrebna je intervencija iskusnog liječnika. Kiretaža se izvodi pod kontrolom laparoskopije ili ultrazvuka. Prije ponovne kiretaže daje se oksitocin ili metilergometrin.

V. Tijekom kiretaže obraća se pozornost na malformacije i bolesti maternice koje mogu uzrokovati spontani pobačaj.

G.Nakon struganja, ako je prošao bez komplikacija, indicirano je nekoliko sati promatranja. Uz veliki gubitak krvi, ponoviti opća analiza krv. Ako stanje ostaje zadovoljavajuće, pacijent se otpušta. Za prevenciju zaraznih komplikacija preporuča se suzdržati se od seksualne aktivnosti, ispiranja i ne koristiti vaginalne tampone dva tjedna. Uz veliki gubitak krvi, oralno se propisuje željezov (II) sulfat. Ibuprofen se obično propisuje za ublažavanje boli. Ženama s Rh negativnom krvlju daje se anti-Rh 0 (D)-imunoglobulin IM. Uz održavanje umjerenosti brljanje propisati metilergometrin, 0,2 mg oralno 6 puta dnevno tijekom 6 dana. U nedostatku komplikacija, pregled se provodi 2 tjedna nakon kiretaže. Uz pojačano krvarenje, pojavu boli u donjem dijelu trbuha, kao i povećanje temperature preko 38 ° C, pacijent treba odmah konzultirati liječnika. Ako se sumnja na kašnjenje u dijelovima fetalnog jaja, izvodi se ultrazvučni pregled i ponovljena kiretaža šupljine maternice. Nakon toga, kako bi se isključio izvanmaternična trudnoća, ispitati razinu beta podjedinice hCG u serumu.

d.Psihološka podrška. Nije neuobičajeno da žena razvije osjećaj krivnje i depresije nakon spontanog pobačaja. Važno je dati joj priliku da izrazi svoje osjećaje. Uz razgovor o buduća trudnoća bolje ne žuriti. U slučaju teške psihičke traume, ženi se savjetuje da se obrati grupi za psihološku podršku.

Češće se dijagnosticira nakon uzimanja lijekova za umjetni prekid trudnoće (mifepriston, mifegin itd.). Patološko stanje se razvija zbog nepotpunog odbacivanja fetalnog jaja. Ova komplikacija javlja se kod žena koje se odluče na zahvat u kasnoj trudnoći (7-8 tjedana).
Bol u donjem dijelu trbuha može ukazivati ​​na prisutnost ostataka embrionalnog tkiva. Oni su grčevi, akutne prirode, nastaju iznenada, uzimanje lijekova protiv bolova daje samo privremeni učinak. Oštre bolove mogu zamijeniti tupi, vučni, zračeći u donji dio leđa, sakrum, perineum. Pojačavaju se tijekom spolnog odnosa, ginekološkog pregleda.
Karakteristični znakovi nepotpunog pobačaja uključuju krvarenje iz cervikalnog kanala. Izdvajanja mogu biti razmazujuća, jedva primjetna ili obilna, dugotrajna. Dugotrajno krvarenje ponekad dovodi do vrtoglavice, ubrzanog rada srca, pretjerano znojenje. Ignoriranje ovog simptoma može dovesti do ozbiljnih posljedica.
Ostaci embrionalnog, posteljičnog tkiva često izazivaju kršenje mikrobne flore i reprodukciju patogenih bakterija. U slučaju upale sindrom boli postaje izraženiji. Popraćena je simptomima akutne upalni proces:

• serozni iscjedak iz genitalnog trakta,
• nelagoda u perineumu,
• peckanje, svrbež genitalija.

Bolesnik često ima temperaturu, umor, slabost u zglobovima, nervozu, razdražljivost.
Prilikom kontaktiranja ginekologa, osim znakova nepotpunog pobačaja, liječnik bi se trebao temeljiti na instrumentalnim i laboratorijskim dijagnostičkim metodama. Kako bi se razjasnila patologija, ultrazvuk, na slici se vizualiziraju pojedinačne komponente embrija ili krvni ugrušci. Na razvoj upalnog procesa ukazuje povećani sadržaj leukocita tijekom razmaza ili analize krvi.
Nakon potvrde dijagnoze, potrebno je ukloniti ostatke fetusa i razviti antibiotsku terapiju. Za rješavanje prvog problema izvodi se kirurška kiretaža šupljine maternice u općoj anesteziji. Upalni proces se uklanja antibioticima. Osim toga, moguća je hormonska terapija, neke pacijentice trebaju lijekovima zaustaviti krvarenje nakon pobačaja.
Žene koje nađu znakove nepotpunog pobačaja trebale bi odmah kontaktirati stručnjaka kako bi identificirale patologiju. Nepravovremeno liječenje može dodatno utjecati na reproduktivnu funkciju, uzrokovati neplodnost, uzrokovati menstrualne nepravilnosti, ozbiljne hormonske poremećaje i razvoj ginekoloških bolesti (endometrioza, endometritis, miomi maternice itd.).

Prema važećem zakonodavstvu, do 12 tjedana trudnoće dopušten je prisilni pobačaj i bez medicinskih indikacija - na zahtjev trudnice.

Uvjeti:

1. prisutnost trudnoće do 12 tjedana;
2. nema znakova zajedničkog zarazna bolest ili upalni proces u akutnoj i subakutnoj fazi u području zdjelice;
3. prvi i drugi stupanj čistoće vaginalne flore itd.

Priprema za operaciju. Prije operacije prazne se crijeva i mokraćni mjehur te se temeljitim dvoručnim pregledom utvrđuje veličina maternice (gestacijska dob), njezin položaj, stanje grlića maternice i ždrijela, nepostojanje upalnih procesa u maternici. dodacima maternice, u peritoneumu zdjelice i vlaknima, itd. Izbor anestetika odlučuje se pojedinačno.
Pacijent se stavlja na operacijski stol; operacijsko polje se priprema kao i obično.

Tehnika operacije. Kliješta (ili bidente) hvataju prednju usnicu vrata; potonji ide dolje. Nakon toga se cervikalni kanal prebriše alkoholom i jodom i započne njegovo širenje specijalnim alatima - Hegarovim dilatatorima. Promjer svakog proširivača je 1 mm veći od prethodnog, odnosno 0,5 mm za tzv. polubrojeve.
Dilatatori se uvode, počevši od malih veličina, u cervikalni kanal polako i pažljivo, bez nasilja u smjeru šupljine maternice. U tom slučaju, krajevi dilatatora moraju svladati otpor unutarnjeg otvora i pomaknuti se malo dublje od potonjeg, ali ne dosežu dno maternice. Ako dilatator naiđe na značajnu prepreku unutarnjeg crijeva maternice, treba je pažljivo prevladati. Kako bi se izbjeglo naglo “padanje” dilatatora duboko u maternicu, potrebno je kažiprstom desne ruke pritisnuti dio iza kojeg ne smije prodrijeti u maternicu. Zatim, brzo uklanjajući dilatator, odmah unesite njegov sljedeći polubroj kako biste spriječili kontrakciju unutarnjeg ždrijela. Tijekom trudnoće do 10 tjedana, dovoljno je proširiti cervikalni kanal s dilatatorom br. 12 uključivo, a za 11-12 tjedana trudnoće - do uključivo br. 14.

Nakon proširenja cervikalnog kanala u šupljinu maternice do dna (pažljivo!) uvodi se tupa kireta kojom se šupljina prazni od fetalnog jajašca. To se radi pažljivo kako se ne bi probušila maternica omekšana tijekom trudnoće kliznim pokretima kirete, proizvedenim uzastopno preko cijele unutarnje površine maternice.
Kod uklanjanja velikih dijelova dopušteno je koristiti pincetu za pobačaj (stezaljku za pobačaj) od strane iskusnog stručnjaka.
Kada se izvade veliki komadi fetalnog jajašca, u šupljinu maternice se uvodi još jedna manja kireta, sada već donekle reducirana, kojom se provjerava cijela unutarnja površina maternice, a posebno kutovi cijevi.
Operacija se završava brisanjem unutarnjih stijenki maternice trakom gaze navlaženom tinkturom joda i uvedenom u maternicu dugim pincetama. Tamponada maternice i rodnice nakon ove operacije nije potrebna.

Moguće komplikacije i način postupanja liječnika s njima. perforacija maternice. Perforacija maternice moguća je na samom početku operacije - s proširenjem cervikalnog kanala. U tom slučaju, u većini slučajeva dolazi do perforacije grlića maternice i stvaranja “lažnog prolaza” koji prodire u periuterino tkivo. Nastali retroperitonealni hematom, ponekad opsežan, može se zagnojiti i biti uzrok septičke bolesti.

Najčešće se maternica perforira kiretom tijekom pražnjenja šupljine maternice iz fetalnog jajašca. U tom slučaju kireta prodire kroz perforaciju u trbušnu šupljinu. Ako operater ne primijeti nastalu perforaciju, kireta može ozlijediti trbušne organe. Ponekad se pokretima kirete crijevo ili omentum uvlače u šupljinu maternice i čak uklanjaju iz cervikalnog kanala prema van. Osobito velika oštećenja opažaju se tijekom perforacije maternice i hvatanja trbušnih organa pincetom za pobačaj - steznom čahurom za pobačaj, koja se ponekad koristi za vađenje fetusa.
Na perforaciju maternice tijekom operacije moguće je posumnjati “propadanjem” instrumenta uvedenog u maternicu (kirete, abortivne stege) duboko u trbušnu šupljinu, kao i jaka bol koje bolesnik doživi tijekom kiretaže kao posljedicu traume zadobivene u isto vrijeme na seroznim ovojnicama trbušnih organa.
Čim se posumnja ili utvrdi perforacija maternice, treba prekinuti sve manipulacije povezane s operacijom; odmah otvoriti trbušnu šupljinu, pažljivo pregledati trbušne organe i potom izvršiti odgovarajuću operaciju. Dopušteno je suzdržati se od hitne abdominalne operacije samo u onim slučajevima kada je perforacija napravljena na samom početku operacije dilatatorom ili sondom (potonji se ponekad koristi tijekom umjetnog prekida trudnoće za određivanje smjera i duljine šupljina maternice). U takvim slučajevima, operacija se također odmah zaustavlja. Bolesnik se liječi konzervativno, a ako se pojave znakovi nadražaja peritoneuma, odmah se radi abdominalna operacija.

Ostavljanje ostataka fetalnog jajašca u maternici. To se obično otkriva u postoperativnom razdoblju zbog krvarenja iz maternice i nedovoljnog razvoja leđa.
Opasnost od ove komplikacije leži u činjenici da kao posljedica dugotrajnog, iako ne obilnog krvarenja, dolazi do anemije bolesnika.
Osim toga, lako se razvijaju infektivni akutni upalni procesi spolnih organa, peritoneuma i tkiva zdjelice, ponekad peritonitis i sepsa, a vrlo rijetko korionepiteliom.

Nakon utvrđivanja prisutnosti ostataka fetalnog jajašca u maternici, maternica se odmah ponovno struže (reabrasio cavi uteri), ako nema kontraindikacija za ovu operaciju. Dobiveni struganje podvrgava se histološkom pregledu.

Ostavljanje neuništenog fetalnog jajašca u maternici. Ova komplikacija se opaža u slučajevima kada se operacija umjetnog prekida trudnoće izvodi u prvih 4-5 tjedana trudnoće, tj. S vrlo malom veličinom fetalnog jaja. U sličnih slučajeva oplođeno jajašce možda neće pasti unutar opsega kirete i ostati netaknuto.
Fetalno jaje se nakon toga spontano izbacuje iz maternice (spontani pobačaj), ali se može nastaviti razvijati; tada trudnoća završava porodom.

Atonija maternice i povezano obilno krvarenje mogu se pojaviti u sljedećim slučajevima:

• kod implantacije fetalnog jajašca u prevlaku maternice, gdje je kontraktilnost mišića potonjeg slabo izražena (implantacija jajašca u sluznicu cervikalnog kanala je posebno opasna, tj. tijekom cervikalne trudnoće);
• kod višerotkinja s poviješću ponovljenih dugotrajnih kompliciranih porođaja, postporođajnih bolesti, kao i čestih, jedan za drugim, pobačaja;
• tijekom trudnoće u razdoblju od uključivo 13-16 tjedana, tj. kada su mišići maternice najviše opušteni (u takvim slučajevima umjetni pobačaj je kontraindiciran bez obzira na metodu operacije i može se izvesti samo ako postoje vitalne indikacije za to).

(modul direct4)

U svakom slučaju krvarenja iz maternice tijekom umjetnog pobačaja ili nakon toga, prije svega, treba imati na umu mogućnost ostavljanja ostataka fetalnog jajašca u maternici.
Stoga šupljinu maternice u takvim slučajevima treba ponovno provjeriti kiretom; tek nakon što se uvjere da u maternici nema ostataka jajne stanice i decidue, pribjegavaju se mjerama za suzbijanje atonskog krvarenja.

Umjetni prekid trudnoće iz medicinskih razloga u kasnijim fazama

U trudnoći od 16-24 tjedna ili dulje, kada se umjetni prekid trudnoće može izvesti samo ako postoje osobito ozbiljne indikacije, metode izbora su vaginalni carski rez i metreyris, a kod posebne prilike- takozvani mali carski rez, proizveden cerebrosekcijom.
Vaginalni carski rez (prema Yu. A. Leibchik)
Početak operacije je isti kao kod operacije umjetnog prekida trudnoće u ranoj fazi. Proširenje cerviksa izvodi se Gegar dilatatorima do br.1.2. Posljednji dilatator ostaje u cervikalnom kanalu. Dodatno se u rodnicu uvode bočna lamelarna zrcala, grlić maternice se povlači prema sebi i prema dolje te se lučno zarezuje skalpelom sluznicu prednjeg forniksa rodnice 2-3 cm od vanjske strane. os, ispod granice mjehura. Potonji se tupo odvaja prema gore sve dok ne postane vidljiv sjajni uterovezikalni nabor peritoneuma, koji se obično nalazi iznad unutarnjeg ušća. Kako bi se izbjeglo oštećenje ovog nabora i stijenke mokraćnog mjehura, između njega i cerviksa umetnuto je lamelarno zrcalo.
Nakon toga, duž dilatatora koji je ostao u cerviksu, njegov prednji zid se secira, povlačeći se 1,5-2 cm od vanjskog ždrijela. Produžujem rez škarama! gore pokraj unutarnjeg otvora na vidiku. Rubovi reza na vratu se hvataju pincetom i povlače prema dolje. U lumenu rupice stvorene na vratu prikazuje se fetalni mjehur, koji * se odmah otvara. Pinceta se zatim uklanjaju. Operater uvodi dva prsta u šupljinu maternice i vanjskom rukom traži i hvata peteljku fetusa, okreće ga na peteljku i uklanja uz perforaciju naknadne glavice (skalpelom). Ako rotacija ne uspije, fetus se hvata abortivnom stegom pod kontrolom prstiju u maternici i vadi dio po dio. Zatim prstima uvedenim u šupljinu maternice operater odvaja i uklanja posteljicu, nakon čega tupom kiretom sastruže ostatke resica i decidue.
školjke.
Posebno se pažljivo kiretom provjeravaju uglovi maternice, gdje se najčešće zadržavaju ostaci tkiva posteljice. U slučaju krvarenja, ergotin se ubrizgava u cerviks.
Integritet cerviksa se obnavlja primjenom čvornih catgut šavova na rubove reza, počevši od njegovog gornjeg kuta. Nakon toga rubovi sluznice diseciranog prednjeg forniksa rodnice spajaju se kontinuiranim catgut šavom. U postoperativnom razdoblju propisuju se sredstva koja smanjuju maternicu.

metreyris

Nedostatak vagine carski rez je ožiljak na vratu, koji može biti uzrok upalnog procesa, duboka ruptura cerviksa kada naknadna rođenja i druge komplikacije.

Stoga mnogi opstetričari (K. K. Skrobansky, - N. A. Tsovyanov, itd.) imaju negativan stav prema njemu i preferiraju beskrvno širenje cervikalnog kanala (nakon preliminarnog proširenja Gegarovim dilatatorima na br. 12-14) uvođenjem metar-rintera. u šupljinu maternice. Nedostatak ove operacije je dug (u prosjeku, oko jedan dan) boravak metreirintera u maternici i rizik od infekcije povezan s njim. šupljina maternice. Rizik od infekcije smanjuje se pravovremenom primjenom penicilina. Ovdje je prikladno spomenuti da zahvaljujući domišljatom dizajnu mjerača, koji je predložio I. M. Starovoitov, postaje moguće povremeno uvesti otopinu penicilina u šupljinu maternice kroz mjerač.

Transtekalna primjena tekućine
Predložio M. M. Mironov, transshell primjena tekućina (fiziološka otopina, otopina rivanola 1: 4000, itd.) kao metoda prekida trudnoće u kasnijim fazama ne može se preporučiti zbog češćeg razvoja infekcija, oštećenja maternice i dr. komplikacije uočene s njim .
U nekim iznimnim slučajevima, kada se, primjerice, uz prekid trudnoće posebnom odlukom liječničkog povjerenstva mora provesti sterilizacija (podvezivanje ili ekscizija jajovoda), trudnoća se može prekinuti metodom malog carski rez abdominalnom operacijom. Tehnika malog carskog reza ne razlikuje se od operacije koja se izvodi s održivim fetusom.

Operacija uklanjanja fetalnog jaja ili njegovih ostataka u slučaju spontanog pobačaja

Priprema bolesnika do operacije, njegov položaj na operacijskom stolu i dezinfekcija operacijskog polja jednaki su kao i kod umjetnog prekida trudnoće. medicinske indikacije.

Tehnika operacije. S obzirom na to da je kod spontani pobačaj cervikalni kanal je obično već dovoljno otvoren, nema potrebe za njegovim širenjem. Stoga, nakon spuštanja grlića maternice, zahvaćenog pincetom od metka, i brisanja cervikalnog kanala tinkturom joda, u šupljinu maternice umetne se tupa kireta koja uklanja fetalno jaje ili njegove ostatke na isti način kao kod umjetnog pobačaja.
Ako se ispostavi da oljušteno fetalno jaje leži u cervikalnom kanalu, ono se uklanja kiretom ili pincetom za pobačaj (stezaljka za pobačaj) prije struganja zidova šupljine maternice; potonji hvataju samo onaj dio jajne stanice koji je vidljiv oku.