Je li moguće zatrudnjeti s astmom. Bronhijalna astma tijekom trudnoće - liječenje. Liječenje astme u trudnoći

Bronhijalna astma (BA) je kronična recidivirajuća bolest s pretežnom lezijom bronha.

Glavni simptom su napadaji astme i/ili status asthmaticus zbog spazma glatke muskulature bronha, hipersekrecije, diskrinije i edema respiratorne sluznice.

KOD ICD-10
J45 Astma.
J45.0 Astma s predominacijom alergijske komponente.
J45.1 Nealergijska astma.
J45.8 Mješovita astma.
J45.9 Astma, nespecificirana
O99.5 Bolesti dišnog sustava koje kompliciraju trudnoću, porođaj i puerperij.

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost AD značajno je porasla u posljednja tri desetljeća. Prema stručnjacima WHO-a, bronhijalna astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti: ova bolest se dijagnosticira u 8-10% odrasle populacije. U Rusiji više od 8 milijuna ljudi boluje od bronhijalne astme. Žene obolijevaju od bronhijalne astme dvostruko češće od muškaraca. U pravilu se bronhijalna astma manifestira u djetinjstvu, što dovodi do povećanja broja pacijenata u generativnoj dobi.

PREVENCIJA BRONHIJALNE ASTME TIJEKOM TRUDNOĆE

Osnova prevencije je ograničenje izloženosti alergenima koji izazivaju bolest (okidači). Okidači se identificiraju pomoću testova alergije.

Mjere za smanjenje izloženosti alergenima u kućanstvu:
korištenje nepropusnih navlaka za madrace, pokrivače i jastuke;
zamjena podnih tepiha s linoleumom ili drvenim podovima;
zamjena presvlaka namještaja od tkanine kožom;
Zamjena zavjesa s roletama
održavanje niske vlažnosti u prostoriji;
sprječavanje ulaska životinja u stambene prostore;
· prestati pušiti.

Trenutno ne postoje mjere za prevenciju bronhijalne astme koje bi se mogle preporučiti u prenatalnom razdoblju. Međutim, imenovanje hipoalergenske prehrane tijekom dojenja za žene u riziku značajno smanjuje vjerojatnost razvoja atopijske bolesti kod djeteta. Izloženost duhanskom dimu, kako u prenatalnom tako iu postnatalnom razdoblju, izaziva razvoj bolesti praćenih bronhijalnom opstrukcijom.

Probir

Pažljivo uzimanje anamneze, auskultacija i proučavanje vršnog ekspiratornog protoka pomoću vršnog protokomera mogu identificirati pacijente kojima je potrebno dodatno ispitivanje (procjena alergijskog statusa i ispitivanje respiratorne funkcije).

KLASIFIKACIJA BRONHIJALNE ASTME

Bronhijalna astma klasificira se na temelju etiologije i težine bolesti, kao i vremenskih karakteristika bronhijalne opstrukcije. U praktičnom smislu, najprikladnija klasifikacija bolesti prema težini. Ova se klasifikacija koristi u liječenju bolesnica tijekom trudnoće. Na temelju uočenih kliničkih znakova i pokazatelja respiratorne funkcije utvrđena su četiri stupnja težine stanja bolesnika prije početka liječenja.

Bronhijalna astma intermitentnog (epizodnog) tijeka: simptomi se javljaju ne više od jednom tjedno, noćni simptomi ne više od dva puta mjesečno, egzacerbacije su kratke (od nekoliko sati do nekoliko dana), pokazatelji plućne funkcije bez egzacerbacije su u granicama normale. .

Blaga perzistentna astma: simptomi gušenja javljaju se više od jednom tjedno, ali rjeđe od jednom dnevno, egzacerbacije mogu poremetiti tjelesnu aktivnost i spavanje, dnevne fluktuacije volumena forsiranog izdisaja u 1 s ili vršnog protoka izdisaja iznose 20-30%.

Umjereno teška bronhijalna astma: simptomi bolesti javljaju se svakodnevno, egzacerbacije remete tjelesnu aktivnost i spavanje, noćni simptomi javljaju se više od jednom tjedno, forsirani ekspiracijski volumen ili vršni ekspiracijski protok je od 60 do 80% očekivanih vrijednosti, dnevne fluktuacije forsiranog ekspiracijski volumen ili vršni ekspiracijski protok ³30%.

· Teška bronhijalna astma: simptomi se pojavljuju svakodnevno, egzacerbacije i noćni simptomi su česti, tjelesna aktivnost je ograničena, forsirani ekspiracijski volumen ili vršni ekspiracijski protok £ 60% od očekivane vrijednosti, dnevne fluktuacije vršnog ekspiratornog protoka ³30%.

Ako je bolesnik već na liječenju, potrebno je na temelju utvrđenih kliničkih znakova i broja dnevno uzetih lijekova utvrditi težinu bolesti. Ako simptomi blage perzistentne astme potraju unatoč odgovarajućoj terapiji, bolest se definira kao umjerena perzistentna astma. Ako se tijekom liječenja kod bolesnika jave simptomi perzistentne bronhijalne astme umjerene težine, dijagnoza je bronhijalna astma, teški perzistentni tijek.

ETIOLOGIJA (UZROCI) BRONHIJALNE ASTME U TRUDNICA

Postoje čvrsti dokazi da je astma nasljedna bolest. Djeca bolesnika s astmom češće boluju od ove bolesti nego djeca zdravih roditelja. Postoje sljedeći čimbenici rizika za razvoj AD-a:

· atopija;
hiperreaktivnost dišnih putova, koja ima nasljednu komponentu i usko je povezana s razinom IgE u krvnoj plazmi, upala dišnih putova;
Alergeni (kućni krpelj, životinjska dlaka, plijesan i kvasac, pelud biljaka);
Profesionalni senzibilizirajući čimbenici (poznato je više od 300 tvari koje su povezane s profesionalnom bronhalnom astmom);
pušenje;
onečišćenje zraka (sumporov dioksid, ozon, dušikovi oksidi);
ORZ.

PATOGENEZA GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

razvoj komplikacija u trudnoći i perinatalna patologija povezana s težinom tijeka bronhijalne astme kod majke, prisutnošću egzacerbacija ovu bolest tijekom trudnoće i kvalitetu terapije. U žena koje su imale egzacerbacije bronhijalne astme tijekom trudnoće, vjerojatnost perinatalne patologije je tri puta veća nego u bolesnika sa stabilnim tijekom bolesti. Neposredni uzroci kompliciranog tijeka trudnoće u bolesnika s bronhijalnom astmom uključuju:

promjene u respiratornoj funkciji (hipoksija);
imunološki poremećaji;
kršenja hemostatske homeostaze;
metabolički poremećaji.

Promjene u respiratornoj funkciji glavni su uzrok hipoksije. Oni su izravno povezani s težinom bronhijalne astme i kvalitetom liječenja tijekom trudnoće. Imunološki poremećaji pridonose razvoju autoimunih procesa (APS) i smanjenju antivirusne antimikrobne zaštite. Navedene značajke glavni su razlozi za često susreću intrauterina infekcija kod trudnica s bronhijalnom astmom.

Tijekom trudnoće, autoimuni procesi, posebno APS, mogu uzrokovati oštećenje vaskularnog sloja posteljice imunološkim kompleksima. Rezultat je insuficijencija placente i zastoj u rastu fetusa. Hipoksija i oštećenje vaskularne stijenke uzrokuju poremećaj hemostatske homeostaze (razvoj kroničnog DIC-a) i poremećaj mikrocirkulacije u placenti. Još jedan važan razlog formiranje placente insuficijencije kod žena s bronhijalnom astmom - metabolički poremećaji. Istraživanja su pokazala da je u bolesnika s bronhalnom astmom povećana peroksidacija lipida, smanjena antioksidacijska aktivnost krvi i smanjena aktivnost intracelularnih enzima.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) BRONHIJALNE ASTME U TRUDNICA

Glavni klinički znakovi bronhijalne astme:
napadi gušenja (s otežanim izdisajem);
neproduktivni paroksizmalni kašalj;
bučno hripanje;
otežano disanje.

KOMPLIKACIJE GESTACIJE

Kod bronhijalne astme u većini slučajeva trudnoća nije kontraindicirana. Međutim, s nekontroliranim tijekom bolesti, česti napadi gušenja, uzrokujući hipoksiju, mogu dovesti do razvoja komplikacija kod majke i fetusa. Tako je u trudnica s BA razvoj prijevremenog poroda zabilježen u 14,2%, prijetnja pobačaja - u 26%, IGR - u 27%, fetalna hipotrofija - u 28%, hipoksija i fetalna asfiksija pri rođenju - u 33. %, gestoza - u 48%. Kirurški porod u ovoj bolesti provodi se u 28% slučajeva.

DIJAGNOSTIKA BRONHIJALNE ASTME U TRUDNOĆI

ANAMNEZA

Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuje se prisutnost alergijskih bolesti kod pacijentice i njezinih srodnika. Tijekom studije razjašnjavaju se značajke pojave prvih simptoma (godina u kojoj se pojavljuju, odnos s tjelesna aktivnost, izloženost alergenima), kao i sezonalnost bolesti, prisutnost profesionalnih opasnosti i životni uvjeti (prisutnost kućnih ljubimaca). Potrebno je razjasniti učestalost i težinu simptoma, kao i učinak antiastmatičnog liječenja.

SISTEMATSKI PREGLED

Rezultati fizikalnog pregleda ovise o stadiju bolesti. Tijekom razdoblja remisije studija možda neće pokazati odstupanja od norme. Tijekom razdoblja egzacerbacije javljaju se sljedeće kliničke manifestacije: ubrzano disanje, ubrzan rad srca, sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića. Auskultacijom se primjećuje teško disanje i suho disanje. Na perkusiji se može čuti zvuk kutije.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Za pravovremenu dijagnozu komplikacija trudnoće indicirano je određivanje razine AFP, b-hCG u 17. i 20. tjednu trudnoće. Krvna pretraga hormona fetoplacentarnog kompleksa (estriol, PL, progesteron, kortizol) provodi se u 24. i 32. tjednu trudnoće.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

· Klinička pretraga krvi za otkrivanje eozinofilije.
Otkrivanje povećanja sadržaja IgE u krvnoj plazmi.
· Pregled sputuma za otkrivanje Kurschmannovih spirala, Charcot-Leidenovih kristala i eozinofilnih stanica.
Ispitivanje respiratorne funkcije radi otkrivanja smanjenja maksimalnog ekspiratornog protoka, forsiranog ekspiratornog volumena i smanjenja vršnog ekspiratornog protoka.
EKG za utvrđivanje sinusne tahikardije i preopterećenja desnog srca.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza se provodi uzimajući u obzir podatke anamneze rezultata alergološkog i kliničkog pregleda. Diferencijalna dijagnoza procjene respiratorne funkcije (prisutnost reverzibilne bronhijalne opstrukcije) s KOPB-om, zatajenjem srca, cističnom fibrozom, alergijskim i fibrozirajućim alveolitisom, profesionalnim bolestima dišnog sustava.

INDIKACIJE ZA KONZULTACIJE DRUGIH SPECIJALISTA

Teški tijek bolesti s teškim znakovima intoksikacije.
Razvoj komplikacija u obliku bronhitisa, sinusitisa, upale pluća, upale srednjeg uha itd.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

Trudnoća 33 tjedna. Bronhijalna astma koja traje umjerene težine, nestabilna remisija. Prijetnja preranog rođenja.

LIJEČENJE BRONHIJALNE ASTME U TRUDNOĆI

PREVENCIJA I PREDVIĐANJE GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

Prevencija komplikacija trudnoće u trudnica s bronhijalnom astmom sastoji se u potpunom liječenju bolesti. Po potrebi provesti bazičnu terapiju inhalacijskim glukokortikosteroidima prema
preporuke grupe Globalne inicijative za astmu (GINA). Obavezno liječenje kroničnih lezija
infekcije: kolpitis, parodontne bolesti itd.

ZNAČAJKE LIJEČENJA GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

Liječenje komplikacija trudnoće po tromjesečjima

U prvom tromjesečju liječenje bronhijalne astme u slučaju prijetnje prekidom trudnoće nema karakterističnih značajki. Terapija se provodi prema općeprihvaćenim pravilima. U drugom i trećem tromjesečju, liječenje opstetričkih i perinatalnih komplikacija treba uključivati korekciju osnovne plućne bolesti, optimizaciju redoks procesa. Za smanjenje intenziteta peroksidacije lipida, stabilizaciju strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana, normalizaciju i poboljšanje fetalnog trofizma, koriste se sljedeći lijekovi:

Fosfolipidi + multivitamini 5 ml intravenozno 5 dana, zatim 2 tablete 3 puta dnevno 3 tjedna;
vitamin E;
actovegin © (400 mg intravenski tijekom 5 dana, zatim 1 tableta 2-3 puta dnevno tijekom dva tjedna).

Kako bi se spriječio razvoj zaraznih komplikacija, provodi se imunokorekcija:
Imunoterapija interferonom-a2 (500 tisuća rektalno dva puta dnevno 10 dana, zatim dva puta dnevno
svaki drugi dan 10 dana);
Antikoagulantna terapija:
- natrijev heparin (za normalizaciju hemostaze i vezanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa);
- antitrombocitna sredstva (za povećanje sinteze prostaciklina vaskularnom stijenkom, što smanjuje intravaskularnu agregaciju trombocita): dipiridamol 50 mg 3 puta dnevno, aminofilin 250 mg 2 puta dnevno tijekom dva tjedna.

Kod povišene razine IgE u krvnoj plazmi, markeri autoimunih procesa (lupus
antikoagulans, antitijela na hCG) sa znakovima intrauterine patnje fetusa i nedostatkom dovoljnog učinka od
konzervativna terapija pokazuje terapijsku plazmaferezu. 4-5 postupaka provodi se 1-2 puta tjedno s
izlučivanje do 30% volumena cirkulirajuće plazme. Indikacije za bolničko liječenje - prisutnost preeklampsije,
prijeteći pobačaj, znakovi PN, IUGR od 2-3 stupnja, fetalna hipoksija, teška egzacerbacija BA.

Liječenje komplikacija u porodu i postporođajno razdoblje

Tijekom poroda nastaviti s terapijom usmjerenom na poboljšanje funkcija fetoplacentalnog kompleksa. Terapija uključuje uvođenje lijekova koji poboljšavaju krvotok placente - ksantinol nikotinat (10 ml s 400 ml izotonične otopine natrijevog klorida), kao i uzimanje piracetama za prevenciju i liječenje intrauterine fetalne hipoksije (2 g u 200 ml 5% otopine). otopina glukoze intravenozno). Kako bi se spriječili napadi astme koji izazivaju razvoj fetalne hipoksije, terapija bronhijalne astme se nastavlja tijekom poroda pomoću inhalacijskih glukokortikoida. Bolesnice koje uzimaju sistemske glukokortikosteroide, kao i s nestabilnom bronhalnom astmom, trebaju parenteralnu primjenu prednizolona u dozi od 30-60 mg (ili deksametazona u odgovarajućoj dozi) na početku prvog poroda, a ako porod traje dulje od 6 sati, injekcija glukokortikosteroida se ponavlja na kraju drugog razdoblja poroda.

PROCJENA UČINKOVITOSTI LIJEČENJA

Učinkovitost terapije procjenjuje se rezultatima određivanja hormona fetoplacentalnog kompleksa u krvi, ultrazvukom fetalne hemodinamike i podacima CTG-a.

IZBOR DATUMA I NAČINA DOSTAVE

Porod trudnica s blagim tijekom bolesti uz odgovarajuću anesteziju i korektivnu medikamentoznu terapiju nije težak i ne uzrokuje pogoršanje stanja bolesnika. Kod većine bolesnica porođaj završava spontano. Najčešće komplikacije poroda su:

brza dostava;
Prenatalni odljev OB;
anomalije radna aktivnost.

U vezi s mogućim bronhospastičkim učinkom metilergometrina u prevenciji krvarenja u drugom razdoblju poroda, prednost treba dati intravenskoj primjeni oksitocina. U trudnica s teškom astmom, nekontroliranim tijekom umjerene astme, statusom asthmaticus tijekom ove trudnoće ili pogoršanjem bolesti na kraju trećeg tromjesečja porod je povezan s rizikom od teške egzacerbacije bolesti, akutnog respiratornog zatajenja, intrauterine fetalne bolesti. hipoksija. S obzirom na visok rizik od infekcije i pojavu komplikacija povezanih s kirurškom traumom, planirani porod prirodnim porođajnim kanalom smatra se metodom izbora kod teških bolesti sa znakovima respiratornog zatajenja. Tijekom poroda prirodnim porođajnim kanalom, prije indukcije poroda, radi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVIII–ThIX uz uvođenje 0,125% otopine bupivakaina, što daje izražen bronhodilatacijski učinak. . Zatim proizvesti indukciju rada metodom amniotomije. Ponašanje porodilje u tom razdoblju je aktivno. Nakon početka redovite porođajne aktivnosti porođaj se anestezira epiduralnom anestezijom na razini LI–LII. Uvođenje anestetika s produljenim djelovanjem u niskoj koncentraciji ne ograničava pokretljivost trudnice, ne slabi napore u drugom razdoblju poroda, ima izražen bronhodilatacijski učinak (povećanje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća). , forsirani ekspiracijski volumen, vršni ekspiracijski protok) i omogućuje vam stvaranje neke vrste hemodinamske zaštite. Kao rezultat toga, moguć je spontani porođaj bez iznimke pokušaja kod pacijenata s opstruktivnim respiratornim poremećajima. Kako bi se skratila druga faza poroda, radi se epiziotomija.

U nedostatku dovoljnog iskustva ili tehničke sposobnosti za provođenje epiduralne anestezije na torakalnoj razini, potrebno je izvesti porođaj CS-om. Metoda izbora anestezije tijekom operacije carski rez- epiduralna anestezija. Indikacije za operativni porod u trudnica s bronhalnom astmom su znakovi kardiopulmonalne insuficijencije u bolesnika nakon prestanka teške produljene egzacerbacije ili status asthmaticus i anamneza spontanog pneumotoraksa. Carski rez može se izvesti za opstetričke indikacije (na primjer, prisutnost nedosljednog ožiljka na maternici nakon prethodnog CS-a, uske zdjelice itd.).

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Terapija bronhijalne astme tijekom trudnoće je potrebna. Postoje lijekovi za liječenje bronhijalne astme, odobreni za upotrebu tijekom trudnoće. Uz stabilno stanje pacijentice i odsutnost egzacerbacija bolesti, trudnoća i porod odvijaju se bez komplikacija. Potrebno je pohađati nastavu u Školi astme ili se upoznati s materijalima edukacijskog programa za pacijente.

Astma se javlja u 4-8% trudnica. Na početku trudnoće kod oko jedne trećine pacijentica dolazi do poboljšanja simptoma, kod trećine do pogoršanja (češće između 24. i 36. tjedna), a kod druge trećine težina simptoma ostaje nepromijenjena.

Egzacerbacije astme tijekom trudnoće značajno oštećuju fetalnu oksigenaciju. Teška, nekontrolirana astma povezana je s komplikacijama i kod žena (preeklampsija, vaginalno krvarenje, komplicirani porod) i kod novorođenčadi (povećana perinatalna smrtnost, intrauterini zastoj u rastu, prijevremeni porod, mala porođajna težina, neonatalna hipoksija). Nasuprot tome, žene s kontroliranom astmom koje primaju adekvatnu terapiju imaju minimalan rizik od komplikacija. Prije svega, kod trudnica s astmom važno je procijeniti težinu simptoma.

Liječenje trudnica s astmom uključuje:

praćenje funkcije pluća;
ograničenje čimbenika koji uzrokuju napadaje;
edukacija pacijenata;
izbor individualne farmakoterapije.

U bolesnika s perzistentnim oblikom bronhijalne astme potrebno je redovito kontrolirati pokazatelje kao što su vršni ekspiracijski protok - PSV (treba biti najmanje 70% od maksimalnog), forsirani ekspiracijski volumen (FEV), te spirometriju.

Koračna terapija odabire se uzimajući u obzir stanje pacijenta (odabire se minimalna učinkovita doza lijekova). U bolesnika s teškom astmom, osim navedenih mjera, treba stalno raditi ultrazvuk radi praćenja stanja djeteta.

Bez obzira na težinu simptoma, najvažnije načelo u liječenju trudnica s bronhalnom astmom je ograničenje izloženosti čimbenicima koji uzrokuju napadaje; ovim pristupom moguće je smanjiti potrebu za lijekovima.

Ako se astma ne može kontrolirati konzervativno, potrebno je propisati lijekove protiv astme. Tablica 2 daje podatke o njihovoj sigurnosti (kategorije sigurnosti prema FDA klasifikaciji).

Beta agonisti kratkog djelovanja

Za ublažavanje napadaja poželjna je uporaba selektivnih beta-agonista. Salbutamol, koji se najčešće koristi u te svrhe, pripada kategoriji C prema FDA klasifikaciji.

Konkretno, salbutamol može izazvati tahikardiju, hiperglikemiju kod majke i fetusa; hipotenzija, plućni edem, kongestija veliki krug cirkulacija majke. Primjena ovog lijeka tijekom trudnoće također može uzrokovati poremećaje cirkulacije u mrežnici i retinopatiju u novorođenčadi.

Trudnicama s intermitentnom astmom koje trebaju uzimati kratkodjelujuće beta-agoniste više od 2 puta tjedno može se propisati dugotrajna bazična terapija. Slično tome, DMARD se mogu davati trudnicama s dugotrajnom astmom kada se potreba za kratkodjelujućim beta-agonistima pojavi 2 do 4 puta tjedno.

Beta agonisti dugog djelovanja

Za tešku perzistentnu astmu, grupa za ispitivanje astme u trudnoći ( Radna skupina za astmu i trudnoću) preporuča kombinaciju dugodjelujućih beta-agonista i inhalacijskih glukokortikoida kao lijek izbora.

Primjena iste terapije moguća je u slučaju srednje teške perzistentne astme. U ovom slučaju salmaterol ima prednost pred formoterolom zbog duljeg iskustva s njegovom primjenom; ovaj lijek je najviše proučavan među analozima.

Sigurnosna kategorija FDA za salmeterol i formoterol je C. Kontraindiciran je (osobito u prvom tromjesečju) za ublažavanje napadaja astme adrenalinom i lijekovima koji sadrže alfa-agoniste (efedrin, pseudoefedrin), iako svi također pripadaju kategoriji C.

Na primjer, uporaba pseudoefedrina tijekom trudnoće povezana je s povećanim rizikom od fetalne gastroshize.

Inhalacijski glukokortikoidi

Inhalacijski glukokortikoidi su skupina izbora u trudnica s astmom kojima je potrebna bazična terapija. Dokazano je da ti lijekovi poboljšavaju funkciju pluća i smanjuju rizik od pogoršanja simptoma. Istodobno, primjena inhalacijskih glukokortikoida nije povezana s pojavom bilo kakvih kongenitalnih anomalija u novorođenčadi.

Lijek izbora je budezonid - to je jedini lijek iz ove skupine koji spada u sigurnosnu kategoriju B prema FDA klasifikaciji, što je posljedica činjenice da je (u obliku inhalacija i spreja za nos) ispitivan u prospektivne studije.

Analiza podataka iz tri registra, uključujući podatke o 99% trudnoća u Švedskoj od 1995. do 2001. godine, potvrdila je da uporaba inhalacijskog budezonida nije povezana s pojavom bilo kakvih kongenitalnih anomalija. Istodobno, uporaba budezonida povezana je s prijevremenim porodom i smanjenom porođajnom težinom.

Svi ostali inhalacijski glukokortikoidi koji se koriste za liječenje astme su kategorije C. Međutim, nema dokaza da mogu biti nesigurni tijekom trudnoće.

Ako je astma uspješno kontrolirana bilo kojim inhalacijskim glukokortikoidom, ne preporučuje se promjena terapije tijekom trudnoće.

Glukokortikosteroidi za sustavnu primjenu

Svi oralni glukokortikoidi su FDA kategorije C. Asthma in Pregnancy Study Group preporučuje dodavanje oralnih glukokortikoida visokim dozama inhalacijskih glukokortikoida u trudnica s nekontroliranom teškom perzistentnom astmom.

Ako je potrebno koristiti lijekove ove skupine u trudnica, triamcinolon se ne smije propisivati zbog visokog rizika od razvoja miopatije u fetusu. Dugodjelujući lijekovi kao što su deksametazon i betametazon (oba FDA kategorija C) također se ne preporučuju. Prednost treba dati prednizolonu, čija se koncentracija, kada prolazi kroz placentu, smanjuje za više od 8 puta.

U nedavnoj studiji pokazalo se da primjena oralnih glukokortikoida (osobito u ranoj trudnoći), neovisno o lijeku, blago povećava rizik od rascjepa nepca u djece (za 0,2-0,3%).

ostalo moguće komplikacije povezani s primjenom glukokortikoida tijekom trudnoće uključuju preeklampsiju, prijevremeni porod i nisku porođajnu težinu.

Pripravci teofilina

The Asthma in Pregnancy Study Group preporučuje da je teofilin u preporučenim dozama (serumska koncentracija 5-12 µg/ml) alternativa inhalacijskim glukokortikoidima u trudnica s blagom perzistentnom astmom. Također se može dodati glukokortikoidima u liječenju umjerene do teške perzistentne astme.

Uzimajući u obzir značajno smanjenje klirensa teofilina u trećem tromjesečju, optimalno je proučavati koncentraciju teofilina u krvi. Također treba imati na umu da teofilin slobodno prolazi kroz placentu, njegova koncentracija u krvi fetusa je usporediva s majčinom, kada se koristi u visokim dozama neposredno prije poroda, novorođenče može doživjeti tahikardiju, a s produljena uporaba, razvoj sindroma povlačenja.

Predložena je (ali nije dokazana) povezanost između upotrebe teofilina tijekom trudnoće i preeklampsije i povećanog rizika od prijevremenog poroda.

Cromoni

Sigurnost pripravaka natrijevog kromoglikata u liječenju blage bronhijalne astme dokazana je u dvije prospektivne kohortne studije, u kojima je ukupan broj liječenih kromonima bio 318 od 1917 pregledanih trudnica.

Međutim, podaci o sigurnosti ovih lijekova u trudnoći su ograničeni. I nedokromil i kromoglikat su FDA sigurnosne kategorije B. Kromoni nisu skupina izbora u trudnica zbog manje učinkovitosti u usporedbi s inhalacijskim glukokortikoidima.

Blokatori leukotrienskih receptora

Podaci o sigurnosti lijekova iz ove skupine tijekom trudnoće su ograničeni. Ako žena može kontrolirati svoju astmu zafirlukastom ili montelukastom, Asthma in Pregnancy Study Group ne preporučuje prekid uzimanja ovih lijekova tijekom trudnoće.

I zafirlukast i montelukast su FDA sigurnosne kategorije B. Kada se uzima tijekom trudnoće, nije uočeno povećanje broja kongenitalnih anomalija. Zabilježeni su samo hepatotoksični učinci zafirluxta kod trudnica.

Nasuprot tome, inhibitor lipoksigenaze zileuton u studijama na životinjama (kunići) povećao je rizik od rascjepa nepca za 2,5% kada se koristio u dozama sličnim maksimalnim terapijskim. Zileuton pripada sigurnosnoj kategoriji C prema FDA klasifikaciji.

Asthma in Pregnancy Study Group dopušta primjenu inhibitora leukotrienskih receptora (osim zileutona) u minimalnim terapijskim dozama u trudnica s blagom perzistentnom astmom, au slučaju umjereno perzistentne astme, primjenu lijekova ove skupine (osim zileutona) u kombinacija s inhalacijskim glukokortikoidima.

Adekvatna kontrola astme neophodna je za najbolji ishod trudnoće (i za majku i za dijete). Liječnik bi trebao obavijestiti pacijenta o mogućim rizicima povezanim s primjenom lijekova i rizicima u odsutnosti farmakoterapije.

Riječ je o atopijskoj bronhospastičnoj respiratornoj bolesti koja je nastala tijekom gestacije ili je postojala ranije i može utjecati na njezin tijek. Manifestira se napadima karakterističnog gušenja, neproduktivnim kašljem, nedostatkom daha, bučnim piskanjem. Dijagnosticira se fizikalnim metodama pregleda, laboratorijsko određivanje markeri alergijskih reakcija, spirografija, peakflowmetrija. Za osnovno liječenje koriste se kombinacije inhalacijskih glukokortikoida, antileukotriena, beta-agonista, a za zaustavljanje napada koriste se kratkodjelujući bronhodilatatori.

MKB-10

O99.5 J45

Opće informacije

Dijagnostika

Pojava ponavljajućih napadaja gušenja i iznenadnog neproduktivnog kašlja u trudnice dovoljna je osnova za sveobuhvatan pregled kako bi se potvrdila ili opovrgla dijagnoza bronhijalne astme. U gestacijskom razdoblju postoje određena ograničenja u provođenju dijagnostičkih testova. Zbog moguće generalizacije alergijske reakcije, trudnicama se ne propisuju provokativni i skarificirajući testovi s vjerojatnim alergenima, provokativne inhalacije histamina, metakolina, acetilkolina i drugih medijatora. Najinformativniji za dijagnozu bronhijalne astme tijekom trudnoće su:

Perkusija i auskultacija pluća. Tijekom napada, iznad plućnih polja se čuje kutasti zvuk. Donje granice pluća pomaknute su prema dolje, njihov izlet praktički nije određen. Čuje se oslabljeno disanje s raštrkanim suhim šumom. Nakon kašlja, uglavnom u stražnjim donjim dijelovima pluća, pojačava se zviždanje, koje u nekih bolesnika može trajati između napadaja.
Alergijski markeri. Bronhijalnu astmu karakterizira povećanje razine histamina, imunoglobulina E, eozinofilnog kationskog proteina (ECP). Sadržaj histamina i IgE obično se povećava tijekom egzacerbacije i između astmatičnih napada. Povećanje koncentracije ECP ukazuje na specifičan imunološki odgovor eozinofila na kompleks alergen + imunoglobulin E.
Spirometrija i peakflowmetrija. Spirografska studija omogućuje, na temelju podataka o forsiranom ekspiratornom drugom volumenu (EF1), potvrdu funkcionalnih poremećaja vanjskog disanja za opstruktivne ili mješoviti tip. Tijekom vršne protokometrije otkriva se latentni bronhospazam, određuje se stupanj njegove ozbiljnosti i dnevna varijabilnost vršne brzine ekspiratornog protoka (PSV).

Dodatni dijagnostički kriteriji su povećanje sadržaja eozinofila u opća analiza krvi, otkrivanje eozinofilnih stanica, Charcot-Leydenovih kristala i Kurshmanovih spirala u analizi sputuma, prisutnost sinusne tahikardije i znakova preopterećenja desnog atrija i ventrikula na EKG-u. Diferencijalna dijagnoza se provodi s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, cističnom fibrozom, traheobronhijalnom diskinezijom, fetometrijom i dopplerografijom krvotoka placente. Pri odabiru režima farmakoterapije uzima se u obzir težina bronhijalne astme:

S intermitentnim oblikom BA osnovni lijek nije propisan. Prije vjerojatnog kontakta s alergenom, kod pojave prvih znakova bronhospazma i u vrijeme napadaja koriste se inhalacijski kratkodjelujući bronhodilatatori iz skupine β2-agonista.
Uz postojane oblike BA: preporučuje se bazična terapija inhalacijskim glukokortikoidima kategorije B, koji se ovisno o težini astme kombiniraju s antileukotrienima, kratkodjelujućim ili dugodjelujućim β-agonistima. Napadaj se zaustavlja uz pomoć inhalacijskih bronhodilatatora.

Primjena sistemskih glukokortikosteroida, koji povećavaju rizik od razvoja hiperglikemije, gestacijskog dijabetesa, eklampsije, preeklampsije i niske porođajne težine, opravdana je samo ako osnovna farmakoterapija nije dovoljno učinkovita. Triamcinolon, deksametazon, depo oblici nisu prikazani. Poželjni su analozi prednizolona. Tijekom egzacerbacije važno je spriječiti ili smanjiti moguću hipoksiju fetusa. Za to se dodatno koriste inhalacije s kvaternim derivatima atropina, kisik se koristi za održavanje zasićenja, u ekstremnim slučajevima, umjetna ventilacija.

Iako se uz miran tijek bronhijalne astme preporučuje porođaj prirodnim porođajem, u 28% slučajeva, ako postoje opstetričke indikacije, izvodi se carski rez. Nakon početka trudova, pacijentica nastavlja uzimati osnovne lijekove u istim dozama kao tijekom trudnoće. Ako je potrebno, propisuje se oksitocin za poticanje kontrakcija maternice. Primjena prostaglandina u takvim slučajevima može izazvati bronhospazam. Tijekom dojenje potrebno je uzimati osnovne lijekove protiv astme u dozama koje odgovaraju kliničkom obliku bolesti.

Prognoza i prevencija

Adekvatna terapija bronhijalne astme tijekom trudnoće može u potpunosti eliminirati opasnost za fetus i minimizirati prijetnju majci. Perinatalna prognoza uz kontrolirano liječenje ne razlikuje se od prognoze za rođenu djecu zdrave žene. U profilaktičke svrhe, pacijentima s rizikom koji su skloni alergijskim reakcijama ili pate od atopijskih bolesti preporučuje se prestati pušiti, ograničiti kontakt s kućanskim, industrijskim, prehrambenim, biljnim i životinjskim egzoalergenima. Trudnicama s astmom za smanjenje učestalosti egzacerbacija prikazana je terapija vježbanjem, terapijska

Liječenje bronhijalne astme kod žena tijekom trudnoće

Glavni ciljevi liječenja bronhijalne astme u trudnica uključuju normalizaciju respiratorne funkcije, prevenciju egzacerbacija bronhijalne astme, isključivanje nuspojave lijekovi protiv astme, ublažavanje napadaja bronhijalne astme, što se smatra ključem pravilnog nekompliciranog tijeka trudnoće i rođenja zdravog djeteta.

Terapija astme kod trudnica provodi se prema istim pravilima kao i kod žena koje nisu trudne. Glavna načela su povećanje ili smanjenje intenziteta terapije s promjenom težine bolesti, uzimajući u obzir karakteristike tijeka trudnoće, obvezno praćenje tijeka bolesti i učinkovitosti propisanog liječenja pomoću peakflowmetrije. , preferirana uporaba inhalacijski put primjene lijeka.

Lijekovi koji se propisuju za bronhijalnu astmu dijele se na:

osnovne - kontroliranje tijeka bolesti (sistemski i inhalacijski glukokortikoidi, kromoni, dugodjelujući metilksantini, dugodjelujući β2-agonisti, antileukotrienski lijekovi), uzimaju se svakodnevno, dugotrajno;
simptomatski ili hitni lijekovi (inhalacijski β2-agonisti brzo djelovanje, antikolinergički lijekovi, metilksantini, sistemski glukokortikoidi) - brzo eliminiraju bronhospazam i njegove popratne simptome: piskanje, osjećaj "srama" u prsa, kašalj.

Liječenje se odabire na temelju težine tijeka bronhijalne astme, dostupnosti lijekova protiv astme i individualnih životnih uvjeta pacijenta.

Među β2-agonistima tijekom trudnoće moguće je koristiti salbutamol, terbutalin, fenoterol. Kolinolitici koji se koriste u liječenju bronhijalne astme u trudnica uključuju ipratropij bromid u obliku inhalatora ili kombinirani lijek "Ipratropij bromid + fenoterol". Pripravci ovih skupina (i beta2-mimetici i antikolinergici) često se koriste u opstetričkoj praksi za liječenje opasnosti od pobačaja. Metilksantini, koji uključuju aminofilin, eufilin, također se koriste u opstetričkoj praksi u liječenju trudnica, posebno u liječenju gestoze. Kromoni - kromoglicinska kiselina, koriste se u liječenju bronhijalne astme kao osnovno protuupalno sredstvo za blagu bronhijalnu astmu, zbog niske učinkovitosti, s jedne strane, i potrebe za postizanjem brzog terapijskog učinka, s druge strane (dato prisutnost trudnoće i rizik od razvoja ili povećanja fenomena fetoplacentalne insuficijencije u uvjetima nestabilnog tijeka bolesti), imaju ograničenu upotrebu tijekom trudnoće. Mogu se koristiti kod pacijenata koji su prije trudnoće koristili ove lijekove s dovoljnim učinkom, pod uvjetom da se tijekom trudnoće održava stabilan tijek bolesti. Ako je tijekom trudnoće potrebno propisati osnovnu protuupalnu terapiju, prednost treba dati inhalacijskim glukokortikoidima (budezonid).

S intermitentnom bronhijalnom astmom, većina pacijenata se ne preporuča koristiti dnevne lijekove. Liječenje egzacerbacija ovisi o težini. Ako je potrebno, za uklanjanje simptoma bronhijalne astme, propisuje se brzodjelujući inhalacijski beta2-agonist. Ako se kod intermitentne bronhijalne astme primijete teške egzacerbacije, takve bolesnike treba tretirati kao bolesnike s perzistentnom umjerenom bronhalnom astmom.
Bolesnici s blagom perzistentnom astmom trebaju svakodnevno uzimati lijekove za održavanje kontrole bolesti. Liječenje inhalacijskim glukokortikoidima (budesonid 200-400 mcg/dan ili
Za umjerenu perzistentnu astmu propisuju se kombinacije inhalacijskih glukokortikoida (budesonid 400-800 mcg/dan ili beklometazon 500-1000 mcg/dan ili ekvivalent) i dugodjelujućih inhalacijskih beta2-agonista 2 puta na dan. Alternativa beta2-agonistu u ovoj kombiniranoj terapiji je dugodjelujući metilksantin.
Terapija teške perzistentne astme uključuje visoke doze inhalacijskih glukokortikoida (budezonid > 800 mcg/dan ili > 1000 mcg/dan beklometazon ili ekvivalent) u kombinaciji s inhalacijskim (dugodjelujućim 32-agonistima 2 puta dnevno. Alternativa dugodjelujućim inhalacijski β2-agonisti je oralni β2-agonist ili dugodjelujući metilksantin.Mogu se propisati oralni glukokortikoidi.
Nakon postizanja kontrole bronhijalne astme i njenog održavanja tijekom najmanje 3 mjeseca, provodi se postupno smanjenje volumena terapije održavanja, a zatim se određuje minimalna koncentracija potrebna za kontrolu bolesti.

Osim izravnog djelovanja na astmu, takvo liječenje utječe i na tijek trudnoće i razvoj ploda. Prije svega, to je antispazmodični i antiagregacijski učinak dobiven primjenom metilksantina, tokolitički učinak (smanjenje tonusa, opuštanje maternice) primjenom β2-agonista, imunosupresivni i protuupalni učinak tijekom terapije glukokortikoidima.

Kod provođenja terapije bronhodilatatorima, pacijentice s prijetnjom pobačaja trebale bi preferirati tabletirane β2-mimetike, koji će uz bronhodilatator imati i tokolitički učinak. U prisutnosti preeklampsije, preporučljivo je koristiti metilksantine - eufilin kao bronhodilatator. Ako je potrebna sustavna primjena hormona, prednost treba dati prednizolonu ili metilprednizolonu.

Kod propisivanja farmakoterapije trudnicama s bronhalnom astmom treba imati na umu da većina antiastmatika nema negativan učinak na tijek trudnoće. Istodobno, trenutno ne postoje lijekovi s dokazanom sigurnošću u trudnica, jer nema kontroliranih kliničkih ispitivanja na trudnicama. Glavni zadatak liječenja je odabir minimalno potrebnih doza lijekova za vraćanje i održavanje optimalne i stabilne bronhalne prohodnosti. Treba imati na umu da je šteta od nestabilnog tijeka bolesti i respiratornog zatajenja koja se razvija u isto vrijeme za majku i fetus nesrazmjerno veća od mogućih nuspojava lijekova. Brzo ublažavanje egzacerbacije bronhijalne astme, čak i uz primjenu sistemskih glukokortikoida, bolje je od dugotrajnog nekontroliranog ili loše kontroliranog tijeka bolesti. Odbijanje aktivnog liječenja neizbježno povećava rizik od komplikacija i za majku i za fetus.

Tijekom poroda liječenje astme nije potrebno prekidati. Terapiju inhalacijskim lijekovima treba nastaviti. Rodilje koje su tijekom trudnoće primale tabletirane hormone, prednizon se primjenjuje parenteralno.

S obzirom na činjenicu da je uporaba β-mimetika u porodu povezana s rizikom od slabljenja porođajne aktivnosti, pri provođenju terapije bronhodilatatorima u tom razdoblju treba dati prednost epiduralnoj anesteziji na torakalnoj razini. U tu svrhu provodi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVII-ThVIII uz uvođenje 8-10 ml 0,125% otopine bupivakaina. Epiduralna anestezija omogućuje postizanje izraženog bronhodilatacijskog učinka, stvaranje vrste hemodinamske zaštite. Ne opaža se pogoršanje fetalno-placentarnog protoka krvi u pozadini uvođenja lokalnog anestetika. Istodobno se stvaraju uvjeti za spontani porođaj, ne isključujući pokušaje u drugoj fazi porođaja, čak i kod teškog tijeka bolesti koji onesposobljava pacijentice.

Pogoršanje bronhijalne astme tijekom trudnoće je hitno stanje koje prijeti ne samo životu trudnice, već i razvoju intrauterine hipoksije fetusa do njegove smrti. U tom smislu, liječenje takvih bolesnika treba provoditi u bolnici uz obvezno praćenje stanja funkcije fetoplacentalnog kompleksa. Osnova za liječenje egzacerbacija je uvođenje β2-agonista (salbutamol) ili njihova kombinacija s antikolinergičkim lijekom (ipratropijev bromid + fenoterol) kroz nebulizator. Inhalacijska primjena glukokortikosteroida (budezonid - 1000 mcg) kroz nebulizator je učinkovita komponenta kombinirane terapije. Sistemske glukokortikosteroide treba uključiti u liječenje ako nakon prve primjene β2-agonista nebulizatorom ne dođe do stabilnog poboljšanja ili dođe do egzacerbacije tijekom uzimanja oralnih glukokortikosteroida. Zbog osobitosti koje se javljaju u probavnom sustavu tijekom trudnoće (duže pražnjenje želuca), parenteralna primjena glukokortikosteroida je poželjnija u odnosu na uzimanje lijekova per os.

Bronhijalna astma nije indikacija za prekid trudnoće. U slučaju nestabilnog tijeka bolesti, teške egzacerbacije, prekid trudnoće povezan je s visokim rizikom za život pacijentice, a nakon ublažavanja egzacerbacije i stabilizacije stanja pacijentice postavlja se pitanje potrebe za prekid trudnoće općenito nestaje.

Porođaj trudnica s bronhijalnom astmom

Porođaj trudnica s blagim tijekom bolesti uz odgovarajuću anesteziju i korektivnu medikamentoznu terapiju nije težak i ne pogoršava stanje bolesnica.

U većine bolesnica porod završava spontano (83%). Među komplikacijama poroda najčešće su brz tijek poroda (24%), prenatalna ruptura amnionska tekućina(13%). U prvoj fazi porođaja - anomalije porođajne aktivnosti (9%). Tijek druge i treće faze porođaja određen je prisutnošću dodatnih ekstragenitalnih, opstetrička patologija, značajke opstetričke i ginekološke povijesti. U vezi s dostupnim podacima o mogućem bronhospastičkom učinku metilergometrina, pri provođenju prevencije krvarenja u drugoj fazi porođaja, prednost treba dati intravenskoj primjeni oksitocina. Porod, u pravilu, ne pogoršava stanje bolesnika. Uz odgovarajuće liječenje osnovne bolesti, pažljivo vođenje poroda, pažljivo praćenje, anesteziju i prevenciju gnojno-upalnih bolesti, komplikacije u postporođajnom razdoblju u ovih pacijentica nisu opažene.

Međutim, u teškom tijeku bolesti, onesposobljavanje bolesnika, visokog rizika razvoja ili uz prisutnost respiratornog zatajenja, porod postaje ozbiljan problem.

U trudnica s teškom bronhalnom astmom ili nekontroliranim tijekom srednje teške bronhijalne astme, statusom asthmaticus tijekom ove trudnoće, pogoršanjem bolesti na kraju trećeg tromjesečja, porođaj predstavlja ozbiljan problem zbog značajnih poremećaja funkcije vanjskog disanja i hemodinamike. , visok rizik od intrauterine patnje fetusa. Ovom kontingentu pacijenata prijeti razvoj teške egzacerbacije bolesti, akutnog respiratornog i srčanog zatajenja tijekom poroda.

S obzirom na visok stupanj infektivnog rizika, kao i rizik od komplikacija povezanih s kirurškom traumom kod teške bolesti sa znakovima respiratornog zatajenja, metoda izbora je planirani porođaj kroz prirodni porodni kanal.

U slučaju porođaja prirodnim porođajnim kanalom, prije indukcije poroda, radi se punkcija i kateterizacija epiduralnog prostora u torakalnoj regiji na razini ThVIII–ThIX uz uvođenje 0,125% otopine markaina, što daje izraženu bronhodilatacijski učinak. Zatim se izvodi indukcija poroda metodom amniotomije. Ponašanje porodilje u tom razdoblju je aktivno.

S početkom redovite porođajne aktivnosti počinje ublažavanje porođajne boli epiduralnom anestezijom na razini L1–L2.

Uvođenje anestetika s produljenim djelovanjem u niskoj koncentraciji ne ograničava pokretljivost žene, ne slabi pokušaje u drugom razdoblju poroda, ima izražen bronhodilatacijski učinak (povećanje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća - FVC, FEV1). , POS) i omogućuje vam stvaranje neke vrste hemodinamske zaštite. Dolazi do povećanja šok ejekcije lijeve i desne klijetke. Promjene su zabilježene fetalni krvotok- smanjenje otpora protoku krvi u žilama pupkovine i aorte fetusa.

U tom kontekstu, spontani porođaj postaje moguć bez isključivanja pokušaja kod pacijenata s opstruktivnim poremećajima. Epiziotomija se izvodi kako bi se skratila druga faza poroda. U nedostatku dovoljnog iskustva ili tehničkih mogućnosti za izvođenje epiduralne anestezije na torakalnoj razini, porod treba obaviti carskim rezom. S obzirom na to da endotrahealna anestezija predstavlja najveći rizik, epiduralna anestezija je metoda izbora za anesteziju carskog reza.

], , , ,

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj sudjeluju mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala uzrokuje popratni porast hiperreaktivnosti dišnih putova, što dovodi do ponavljanih epizoda piskanja, nedostatka zraka, stezanja u prsima i kašlja, osobito noću ili rano ujutro. Te su epizode obično povezane s raširenom, ali promjenjivom opstrukcijom protoka zraka koja je često reverzibilna, bilo spontano ili uz liječenje. Astma je izlječiva bolest s mogućnošću učinkovite prevencije.

ICD-10 kod. 0,99 Druge bolesti majke klasificirane drugamo, ali kompliciraju trudnoću, porod i puerperij. 0.99.5. Bolesti dišnog sustava koje kompliciraju trudnoću, porod i postporođajno razdoblje. J.45. Astma. J.45.0. Astma s prevlašću alergijske komponente. J.45.1. Nealergijska astma. J.45.8. Mješovita astma. J.45.9. Astma, nespecificirana.

Klasifikacija težine astme prema kliničkim znakovima prije liječenja.

Stadij 1: intermitentna BA
Simptomi manje od jednom tjedno
Kratke egzacerbacije
Noćni napadi ne više od 2 puta tjedno
Varijabilnost u PSEF ili FEV 1< 20%

Stadij 2: blaga perzistentna astma
Simptomi češće od jednom tjedno, ali manje od jednom dnevno
Noćni napadi više od 2 puta mjesečno
FEV 1 ili PSV ≥ 80% predviđeno
Varijabilnost u PSV ili FEV 1 = 20-30%

Stadij 3: perzistentna umjerena astma:
Dnevni simptomi
Egzacerbacije mogu utjecati na tjelesnu aktivnost i san
Noćni simptomi češće od jednom tjedno
FEV 1 ili PSV od 60 do 80% očekivanih vrijednosti
PEF ili FEV 1 varijabilnost >30%

Stadij 4: teška perzistentna astma
Dnevni simptomi
Česte egzacerbacije
Česti noćni napadi
FEV 1 ili PSV<60% от должных значений
PEF ili FEV 1 varijabilnost >30%

Dijagnostika.
Obvezne studije trudnice s astmom uključuju:

Klinička studija krvi u kojoj je eozinofilija veća od 0,40x10 9/l dijagnostički značajna.
Pregled sputuma, gdje se mikroskopskim pregledom otkrivaju eozinofili, Charcot-Leidenovi kristali, metakromatske stanice.
- Provodi se test plućne funkcije kako bi se procijenio stupanj opstrukcije dišnih putova, kvantificirao učinak liječenja i diferencijalna dijagnoza BA. Najvažniji pokazatelji ovih studija u BA su forsirani ekspiracijski volumen u prvoj minuti (FEV 1) i pridruženi forsirani vitalni kapacitet (FVC), kao i vršni ekspiracijski protok (PEF). Dijagnoza astme može se potvrditi spirometrijom, kada se nakon inhalacije bronhodilatatora ili kao odgovor na probnu terapiju glukokortikosteroidom utvrdi porast FB1 za najmanje 12%. Redovito mjerenje pokazatelja u određenom intervalu, ovisno o težini bolesti, pomaže u kontroli progresije bolesti i dugoročnih učinaka liječenja. Dakle, PSV je poželjno mjeriti ujutro i navečer prije spavanja. Dnevno širenje PSV-a za više od 20% smatra se dijagnostičkim znakom bolesti, a veličina odstupanja izravno je proporcionalna težini bolesti.
- Mjerenje specifičnog IgE u serumu za dijagnozu astme u trudnica nije previše informativno.
- RTG pluća u trudnica s astmom radi razjašnjenja dijagnoze i provođenja diferencijalne dijagnoze provodi se prema strogim indikacijama.
- Kožni testovi s alergenima kontraindicirani su tijekom trudnoće.

Epidemiologija.
Prema epidemiološkim studijama, prevalencija BA doseže 5% opće populacije i postoji opći trend prema daljnjem porastu broja oboljelih, postoji stalan trend prema porastu broja pacijenata koji su često hospitalizirani zbog do teškog tijeka bolesti. Najčešće se među patologijama bronhopulmonalnog sustava u trudnica javlja BA, koja čini 5%. Počevši od adolescencije, ženski dio stanovništva češće boluje od AD od muškaraca. U reproduktivnoj dobi omjer žena i muškaraca doseže 10:1. Astma izazvana aspirinom također je češća kod žena.

Etiologija.
U etiologiji astme unutarnji čimbenici (ili urođene karakteristike tijela) koji osobu predisponiraju za razvoj astme ili štite od nje, i vanjski čimbenici koji uzrokuju nastanak ili razvoj astme kod predisponiranih osoba, dovodeći do pogoršanja. astme i/ili dugotrajne perzistencije simptoma bolesti.

Unutarnji čimbenici uključuju genetsku predispoziciju za razvoj astme ili atopije, hiperreaktivnost dišnih putova, spol, rasu.

Vanjski čimbenici uključuju:

Čimbenici (okidači) koji pogoršavaju astmu i/ili pridonose postojanju simptoma uključuju: alergene, zagađivače zraka, respiratorne infekcije, tjelesnu aktivnost i hiperventilaciju, promjene vremena, sumporni dioksid, hranu, dodatke prehrani i lijekove, emocionalni stres. Pogoršanje astme može biti uzrokovano trudnoćom, menstruacijom, rinitisom, sinusitisom, gastroezofagealnim refluksom, polipozom itd.

Patogeneza.
Patogeneza astme temelji se na specifičnom upalnom procesu u stijenci bronha, koji dovodi do opstrukcije dišnih putova kao odgovor na različite okidače. Glavni uzrok opstrukcije je smanjenje tonusa glatke muskulature bronha, uzrokovano djelovanjem agonista koji se oslobađaju iz mastocita, lokalnih centripetalnih živaca i iz postganglijskih centrifugalnih živaca. Nadalje, kontrakcije glatkih mišića dišnih putova su pogoršane zadebljanjem stijenke bronha zbog akutnog edema, stanične infiltracije i remodeliranja dišnih putova—kronične hiperplazije glatkih mišića, krvnih žila i sekretornih stanica i taloženja matriksa u stijenci bronha. Začepljenje je pogoršano gustim, viskoznim sekretom koji proizvode vrčaste stanice i submukozne žlijezde. Naime, svi funkcionalni poremećaji u BA uzrokovani su opstrukcijom koja zahvaća sve dijelove bronhijalnog stabla, ali je najizraženija u malim bronhima promjera 2 do 5 mm.

Astma je obično povezana sa stanjem u dišnim putovima gdje se oni prelako sužavaju i/ili su previše "hiperreaktivni" kao odgovor na precipitirajuće čimbenike.

U bolesnika s AD-om postoji više od kronične hipersekrecije sluzi. Proizvedena tajna također se razlikuje po viskoznosti, elastičnosti i reološkim svojstvima. Patološko povećanje viskoznosti i "rigidnosti" takvog sekreta posljedica je povećane proizvodnje mucina i nakupljanja epitelnih stanica, albumina, bazičnih proteina i DNA iz razgrađenih upalnih stanica. U ispljuvku bolesnika s astmom te se promjene očituju u obliku mukoznih ugrušaka (Kurshmanove spirale).

Znakovi upale bronha traju iu asimptomatskom razdoblju bolesti, a njihova težina korelira sa simptomima koji određuju težinu bolesti.

Klinika.
Tijekom egzacerbacije astme, pacijent ima simptome astme: otežano disanje, oticanje krila nosa na udisaju, podignuta ramena, nagib trupa prema naprijed, sudjelovanje u disanju pomoćnih dišnih mišića, položaj ortopneje, poteškoće u govoru zbog do isprekidanog govora, upornog ili povremenog kašlja koji ometa san, tahikardije, cijanoze. Slušaju se suhi hropci, pojačani pri izdisaju. Međutim, u nekih bolesnika tijekom egzacerbacije BA, zviždanje se možda neće čuti zbog opstrukcije malih bronha. Važno je naznačiti da je pojava simptoma izazvana alergenima ili nespecifičnim iritansima, a nestanak simptoma događa se spontano ili nakon primjene bronhodilatatora.

Procjena plućne funkcije, posebice reverzibilnosti njezina oštećenja, daje najtočniji stupanj opstrukcije dišnih putova.

Diferencijalna dijagnoza
Unatoč dostupnim jasnim dijagnostičkim znakovima astme, postoji niz poteškoća u analizi tijeka bolesti u trudnica koje pate od drugih plućnih patologija praćenih bronhoopstrukcijom: kronične opstruktivne plućne bolesti, cistične fibroze, tumora dišnih organa, lezija gornjih dišnih putova, traheobronhalna diskinezija, plućni vaskulitis, konstriktivni bronhiolitis, hiperventilacijski sindrom, akutno i kronično zatajenje lijeve klijetke, sindrom apneje-hipopneje u snu, gljivične infekcije pluća itd. BA se može javiti kod pacijenata koji boluju od gore navedenih bolesti, što također pogoršava tijek bolesti.

Liječenje.
Bolesnice s astmom prije planiranja trudnoće potrebno je osposobiti u „Školi za bolesnike s bronhalnom astmom“ za što potpunije osvještavanje astme i stvaranje održive motivacije za samokontrolu i liječenje. Trudnoću planirati nakon alergološkog pregleda, postizanja maksimalne kontrole tijeka astme pod nadzorom pulmologa. Početak trudnoće i rođenje djeteta ne treba planirati u razdoblju cvatnje biljaka na koje je majka osjetljiva.

Trudnica se treba pridržavati hipoalergenske prehrane, što je više moguće smanjiti kontakt s alergenom, prestati aktivno pušiti i isključiti pasivno pušenje te pravodobno sanirati žarišta infekcije.

Kod teške i srednje teške astme potrebno je koristiti eferentne metode liječenja (plazmafereza) kako bi se smanjila količina i doza lijekova.

Tijekom trudnoće, težina astme često se mijenja, a pacijentice mogu trebati pažljiviji medicinski nadzor i promjenu režima liječenja. Retrospektivne studije su pokazale da se tijekom trudnoće tijek astme pogoršava u oko trećine žena, postaje lakši u trećine, a ne mijenja se u preostaloj trećini. Ukupna perinatalna prognoza za djecu rođenu od majki s dobro kontroliranom astmom usporediva je s onom za djecu rođenu od majki bez astme. Loše kontrolirana astma dovodi do povećanja perinatalne smrtnosti, povećanja broja prijevremenih poroda i rađanja nedonoščadi. Zbog toga je primjena lijekova za postizanje optimalne kontrole astme opravdana čak i kada njihova sigurnost u trudnoći nije neupitna. Liječenje inhalacijskim p2-agonistima, teofilinom, natrijevim kromoglikatom, inhalacijskim glukokortikosteroidima nije popraćeno povećanjem učestalosti kongenitalnih malformacija fetusa.

Trenutačno je usvojen postupni pristup terapiji astme zbog činjenice da postoji značajna varijacija u težini astme ne samo kod različitih ljudi, već i kod iste osobe u različito vrijeme. Cilj ovog pristupa je postizanje kontrole astme uz najmanju količinu lijeka. Količina i učestalost uzimanja lijekova povećavaju se (povećavaju) ako se astma pogorša, a smanjuju (spuštaju) ako je astma dobro kontrolirana.

Lijekovi za astmu propisuju se za ublažavanje i sprječavanje simptoma i opstrukcije dišnih putova, a uključuju lijekove za kontrolu bolesti koji modificiraju bolest i simptomatska sredstva.

Lijekovi za kontrolu bolesti - JIC, uzimaju se svakodnevno, dugoročno, pomažu u postizanju i održavanju kontrole perzistentne astme: protuupalni lijekovi i dugodjelujući bronhodilatatori. To uključuje inhalacijske glukokortikosteroide, sistemske glukokortikosteroide, kromoglikat natrij, nedokromil natrij, teofiline s produljenim otpuštanjem, dugodjelujuće inhalacijske P2 agoniste i sistemsku nesteroidnu terapiju. Trenutno najviše učinkoviti lijekovi za kontrolu astme su inhalacijski glukokortikosteroidi.

Simptomatski lijekovi (hitna ili hitna pomoć, lijekovi za brzo ublažavanje) koji uklanjaju bronhospazam i ublažavaju povezane simptome (šištanje, stezanje u prsima, kašalj) uključuju brzodjelujuće inhalacijske P2 agoniste, sistemske glukokortikosteroide, inhalacijske antikolinergike, kratkodjelujuće teofiline i kratkodjelujuće oralni P2 agonisti.

Lijekovi za liječenje astme primjenjuju se različitim putovima, uključujući inhalaciju, oralno i parenteralno. Glavna prednost isporuke JIC-a izravno u respiratorni trakt inhalacijom je učinkovitije stvaranje visokih koncentracija lijeka u respiratornom traktu i minimiziranje sistemskih štetnih učinaka. Kod propisivanja trudnicama prednost treba dati inhalacijskim oblicima primjene lijeka. Aerosolne formulacije za liječenje predstavljene su kao aerosolni inhalatori s odmjerenim dozama, aerosolni inhalatori s odmjerenim dozama koji se aktiviraju dahom, inhalatori s odmjerenim dozama suhog praha i "mokri" aerosoli isporučeni kroz raspršivač. Korištenje odstojnika (komora spremnika) poboljšava protok lijeka iz inhalatora koji raspršuje aerosol pod pritiskom.

Stadij 1. Intermitentna astma

Lijek izbora (režimi liječenja):
Osnovni preparati nisu prikazani.

Za kontrolu simptoma astme, ali ne više od jednom tjedno inhalacija:
Terbutalin 100 mcg svaki (1-2 doze);
Fenoterol 100 mcg (1-2 doze) (koristiti s oprezom u prvom tromjesečju trudnoće).

Prije očekivane tjelesne aktivnosti ili kontakta s alergenom:
Salbutamol 100-200 mcg (1-2 doze);
Natrijev kromoglikat 5 mg (1-2 doze) (kontraindiciran u prvom tromjesečju trudnoće)

Korak 2: Blaga perzistentna astma

Lijek izbora (režimi liječenja):

Beklometazon dipropionat 250 mcg 1 doza 2 str. /dan;
Budezonid 200 mcg 1 doza 2 str. /dan;
Flunisolid 250 mcg 1 doza 2 str. /dan;
Flutikazonpropionat 50-125 mcg 1 doza 2 r. / dan
+ Ipratromijev bromid 20 mcg 2 doze 4 r. /dan

Alternativni lijekovi (režimi liječenja):
Natrijev kromoglikat 5 mg 1-2 doze 4 r. /dan;
Nedocromil 2 mg 1-2 doze 2-4 r. /dan;
Teofilin 200-350 mg 1 kapsula retard 2 r. /dan

Stadij 3. Perzistentna umjerena astma

Lijek izbora (režimi liječenja):
Salbutamol po potrebi (ali ne više od 3-4 puta dnevno).

Dnevni dugotrajni preventivni prijem:
Budezonid 200 mcg 1 doza 2-4 r. /dan;
Flunisolid 250 mcg, 2 doze 2 - 4 puta dnevno. /dan;
Flutikazon 125 mcg 1 doza 2-4 r. /dan (25.50.100.125, 250.500);
Salmeterol 25 mcg 1-2 doze 2 str. /dan;
Beklometazon dipropionat 250 mcg 1 doza 2 - 4 r. /dan;
+ Teofilin 200-350 1 kapsula retard 2 r. /dan;
Beklometazon dipropionat 250 mcg 2 doze 4 r. /dan

Stadij 4. Teška perzistentna astma

Lijek izbora (režimi liječenja):
Salbutamol po potrebi (ali ne više od 3-4 puta dnevno).

Dnevna dugotrajna profilaksa
Beklometazon dipropionat 250 mcg 2 doze 4 r. /dan;
Budezonid 200 mcg 1 doza -4 r. /dan;
Flunisolid 250 mcg 2 doze 4 puta dnevno /dan;
Flutikazon 250 mcg 1 doza 2-3 r. /dan (25.50.100.125, 250.500);
+ Formoterol 12 mcg 1-2 doze 2 str. /dan;
Salmeterol 25mcg 1-2 doze 2 str. / dan
+ Teofilin 200-300 mg 1 kapsula retard 2 r. / dan
+ Prednizolon 5 mg 1-6 puta dnevno /dan;
+ metilprednizolon 4 mg 5-10 1 put / dan

Pogreške i nerazumna imenovanja
Kod egzacerbacije astme parenteralna primjena teofilina je neopravdana ako ga trudnica već uzima oralno. Kod astme izazvane aspirinom, uporaba bilo kojih sistemskih glukokortikosteroida, osim deksametazona, je nerazumna.

Lijekovi, čije je imenovanje tijekom trudnoće kontraindicirano zbog embriotoksičnosti i teratogenosti: adrenalin, efedrin, bromfeniramin, triamcinolon, betametalon.

Procjena učinkovitosti liječenja
Ako se unutar 1 mjeseca u pozadini terapije koja je u tijeku ne pojave simptomi astme, a plućna funkcija (MSV i spirometrija) je unutar očekivanih vrijednosti, tada možete smanjiti terapiju (napraviti "korak unatrag"), doseći minimalnu potrebnu terapiju za kontrolu astme, smanjenje nuspojava i nuspojava lijekova za majku i stvaranje optimalnih uvjeta za razvoj fetusa.

Teški napadi astme, razvoj respiratornog zatajenja indikacije su za rani prekid trudnoće ili prijevremeni porod. Ne preporuča se koristiti prostaglandin F2-alfa za prekid trudnoće i poticanje poroda. pojačava bronhospazam.

dostava
Poželjno je roditi prirodnim porođajnim kanalom. Napadi gušenja tijekom poroda su rijetki i zaustavljaju se inhalacijom bronhodilatatora ili intravenskom primjenom aminofilina. Ako je bolesnik s astmom prethodno uzimao oralne kortikosteroide, tada na dan poroda treba intravenski primijeniti dodatnih 60-120 mg prednizolona uz smanjenje doze 2 puta u sljedeća dva dana.

Tijekom poroda provodi se kontinuirano praćenje fetusa. Teško respiratorno i plućno-srčano zatajenje su indikacije za operativni porod carskim rezom u epiduralnoj anesteziji ili anesteziji halotanom. Promedol tijekom poroda i sedativi tijekom operacije koriste se samo u iznimnim slučajevima, jer potiskuju respiratorni centar i potiskuju refleks kašlja.

U slučaju prijevremenog porođaja, kako bi se stimuliralo sazrijevanje surfaktantnog sustava pluća u fetusu, trudnicama se propisuje deksametazon 16 tableta dnevno tijekom 2 dana.

U ranom postporođajnom razdoblju, žene nakon poroda mogu krvariti, kao i razvoj gnojno-septičkih komplikacija, pogoršanje astme.

U rodilja s umjerenom do teškom astmom preporučuje se suzbijanje laktacije.

BIBLIOGRAFIJA.

1. Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Simpatomimetici u teškoj egzacerbaciji bronhijalne astme. // Russian Medical Journal, - 2000, - Svezak 8, broj 4, - P. 166-173.
2. Arhipov V.V. i dr. Bolesti pluća tijekom trudnoće./Pod uredništvom Chuchalin A.G., Krasnopolsky V.I., Fassakhov R.S. - M.: Izdavačka kuća "Atmosfera", 2002, - 88 str.
3. Bronhijalna astma i trudnoća. / Priručnik za liječnike. - M.: GOU VUNMTs M3 RF, 2001. - 28 str.
4. Globalna strategija liječenja i prevencije bronhijalne astme. / Ed. Chuchalina A.G.-M.: Izdavačka kuća Atmosfera, 2002. 160 str.
5. Efanov A.A., Fedorova M.V., Malinovskaya V.V. Disfunkcija interferonskog sustava u trudnica s bronhalnom astmom. //Materijali III ruskog foruma "Majka i dijete". - M., 2001, - S. 57-58.
6. Knežev N.P. Dugotrajna terapija bronhijalne astme. // Russian Medical Journal, - 1999, - Svezak 7, br. 17, - P. 830-835.
7. Knez N.P. Čučalin A.G. Nesteroidni protuupalni lijekovi i bronhijalna astma. // Klinička farmakologija i terapija, - 2000, - br. 5, - S. 57-59.
8. Knez N.P. Teška bronhijalna astma. // Consilium medicum. -2002. - Svezak 4, br. - S. 189 - 195.
9. Mazurskaya M.N., Shuginin I.O., Markosyan A.A. i dr. Funkcija vanjskog disanja kod majke i stanje intrauterini fetus i novorođenče s kroničnim nespecifičnim bolestima pluća. //Vestnik Ros. Udruga opstetričara i ginekologa, - 1996, - br. 1, - S. 22-25 (prikaz, ostalo).
10. Molchanova L.G., Kirillov M.M., Sumovskaya A.E. Kronične nespecifične bolesti pluća, trudnoća i porođaj.//Terapeutski arhiv, - 1996, - br. 10. - S. 60-63.
11. Tsoi A.N., Arhipov V.V. Klinička farmakologija modernih stimulansa P2-adrenergičkih receptora. // Klinička farmakologija i terapija, - 2000 - br. 5, - str. 40-47.
12. Shekhtman M.M. Vodič za ekstragenitalnu patologiju u trudnica, - M., "Triad X", 1999, - 816 str.
13. Shekhtman M.M. Hitna pomoć za ekstragenitalnu patologiju u trudnica. - M .: “MEDpress”, 2001, - 80-ih.