Är det möjligt att bli gravid med astma. Bronkialastma under graviditet - behandling. Hantering av astma under graviditet

Bronkialastma (BA) är en kronisk återfallssjukdom med en övervägande lesion i bronkerna.

Det huvudsakliga symtomet är astmaanfall och/eller status asthmaticus på grund av spasmer i bronkial glatt muskulatur, hypersekretion, dyskrini och ödem i luftvägsslemhinnan.

ICD-10 KOD
J45 Astma.
J45.0 Astma med en övervägande del av en allergisk komponent.
J45.1 Icke-allergisk astma.
J45.8 Blandad astma.
J45.9 Astma, ospecificerat
O99.5 Sjukdomar i andningsorganen som komplicerar graviditet, förlossning och barnsäng.

EPIDEMIOLOGI

Förekomsten av AD har ökat markant under de senaste tre decennierna. Enligt WHO-experter är bronkialastma en av de vanligaste kroniska sjukdomarna: denna sjukdom diagnostiseras hos 8-10 % av den vuxna befolkningen. I Ryssland lider mer än 8 miljoner människor av bronkial astma. Kvinnor lider av bronkialastma dubbelt så ofta som män. Som regel manifesterar bronkial astma sig i barndomen, vilket leder till en ökning av antalet patienter i fertil ålder.

FÖREBYGGANDE AV BRONKIALASTMA UNDER GRAVIDITET

Grunden för förebyggande är att begränsa exponeringen för allergener som framkallar sjukdomen (triggers). Triggers identifieras med hjälp av allergitester.

Åtgärder för att minska exponeringen för hushållsallergener:
användning av ogenomträngliga överdrag för madrasser, filtar och kuddar;
byte av golvmattor med linoleum eller trägolv;
byte av tygmöbelklädsel med läder;
Byte av gardiner mot persienner
upprätthålla låg luftfuktighet i rummet;
förhindra djur från att komma in i bostadsutrymmen;
· att sluta röka.

För närvarande finns det inga åtgärder för att förebygga bronkialastma som kan rekommenderas under prenatalperioden. Men utnämningen av en hypoallergen diet under amning för kvinnor i riskzonen minskar avsevärt sannolikheten för att utveckla en atopisk sjukdom hos ett barn. Exponering för tobaksrök, både under prenatal och postnatal period, provocerar utvecklingen av sjukdomar åtföljda av bronkial obstruktion.

Undersökning

Noggrann anamnestagning, auskultation och studie av maximalt utandningsflöde med hjälp av en toppflödesmätare kan identifiera patienter som behöver ytterligare undersökning (bedömning av allergisk status och studie av andningsfunktion).

KLASSIFICERING AV BRONKIALASTMA

Bronkialastma klassificeras baserat på sjukdomens etiologi och svårighetsgrad, såväl som de tidsmässiga egenskaperna hos bronkial obstruktion. I praktiska termer, den mest bekväma klassificeringen av sjukdomen efter svårighetsgrad. Denna klassificering används vid behandling av patienter under graviditet. Baserat på de noterade kliniska tecknen och andningsfunktionsindikatorerna identifierades fyra svårighetsgrader av patientens tillstånd innan behandlingen påbörjades.

Bronkialastma av ett intermittent (episodiskt) förlopp: symtom uppträder inte mer än en gång i veckan, nattliga symtom inte mer än två gånger i månaden, exacerbationer är korta (från flera timmar till flera dagar), indikatorer på lungfunktion utan exacerbation är inom normala gränser .

Mild ihållande astma: symtom på kvävning uppträder mer än en gång i veckan men mindre än en gång om dagen, exacerbationer kan störa fysisk aktivitet och sömn, dagliga fluktuationer i forcerad utandningsvolym på 1 s eller maximal utandningsflöde är 20-30%.

Måttligt svår bronkial astma: symtom på sjukdomen uppträder dagligen, exacerbationer stör fysisk aktivitet och sömn, nattliga symtom uppträder mer än en gång i veckan, forcerad utandningsvolym eller toppexpiratoriskt flöde är från 60 till 80 % av de förväntade värdena, dagliga fluktuationer i forcerat utandningsvolym eller toppexpiratoriskt flöde ³30%.

· Svår bronkial astma: symtom uppträder dagligen, exacerbationer och nattliga symtom är frekventa, fysisk aktivitet är begränsad, forcerad utandningsvolym eller maximalt utandningsflöde £ 60 % av det förväntade värdet, dagliga fluktuationer i maximalt utandningsflöde ³30 %.

Om patienten redan är på behandling är det nödvändigt att fastställa sjukdomens svårighetsgrad baserat på de identifierade kliniska tecknen och antalet dagliga mediciner som tas. Om symtomen på mild ihållande astma kvarstår trots lämplig behandling, definieras sjukdomen som måttlig ihållande astma. Om patienten under behandlingen utvecklar symtom på ihållande bronkial astma av måttlig svårighetsgrad är diagnosen Bronkialastma, allvarligt ihållande förlopp.

ETIOLOGI (ORSAKER) TILL BRONKIAL ASTMA HOS GRAVIDA KVINNOR

Det finns starka bevis för att astma är en ärftlig sjukdom. Barn till patienter med astma lider av denna sjukdom oftare än barn till friska föräldrar. Det finns följande riskfaktorer för utvecklingen av AD:

· atopi;
luftvägshyperreaktivitet, som har en ärftlig komponent och är nära relaterad till nivån av IgE i blodplasma, inflammation i luftvägarna;
Allergener (husfästingar, djurhår, mögel och jästsvampar, växtpollen);
Yrkessensibiliserande faktorer (mer än 300 ämnen är kända för att vara relaterade till yrkesrelaterad bronkialastma);
rökning;
luftföroreningar (svaveldioxid, ozon, kväveoxider);
ORZ.

PATOGENES AV GESTATIONSKOMPLIKATIONER

utveckling av graviditetskomplikationer och perinatal patologi associerad med svårighetsgraden av förloppet av bronkial astma hos modern, närvaron av exacerbationer denna sjukdom under graviditeten och kvaliteten på behandlingen. Hos kvinnor som hade exacerbationer av bronkialastma under graviditeten är sannolikheten för perinatal patologi tre gånger högre än hos patienter med ett stabilt sjukdomsförlopp. De omedelbara orsakerna till det komplicerade graviditetsförloppet hos patienter med bronkialastma inkluderar:

förändringar i andningsfunktionen (hypoxi);
immunsjukdomar;
kränkningar av hemostatisk homeostas;
metabola störningar.

Förändringar i andningsfunktionen är den främsta orsaken till hypoxi. De är direkt relaterade till svårighetsgraden av bronkialastma och kvaliteten på behandlingen under graviditeten. Immunrubbningar bidrar till utvecklingen av autoimmuna processer (APS) och en minskning av antiviralt antimikrobiellt skydd. De angivna funktionerna är de främsta orsakerna till de ofta påträffade intrauterin infektion hos gravida kvinnor med bronkialastma.

Under graviditeten kan autoimmuna processer, i synnerhet APS, orsaka skador på placentans kärlbädd av immunkomplex. Resultatet är placentainsufficiens och fostrets tillväxthämning. Hypoxi och skador på kärlväggen orsakar en störning av hemostatisk homeostas (utveckling av kronisk DIC) och försämrad mikrocirkulation i moderkakan. En till viktigt skäl bildande av placenta insufficiens hos kvinnor med bronkial astma - metabola störningar. Studier har visat att hos patienter med bronkial astma ökar lipidperoxidationen, antioxidantaktiviteten i blodet minskar och aktiviteten hos intracellulära enzymer minskar.

KLINISK BILD (SYMPTOM) PÅ BRONKIALASTMA HOS GRVIDDA KVINNOR

De viktigaste kliniska tecknen på bronkial astma:
attacker av kvävning (med svårighet att andas ut);
improduktiv paroxysmal hosta;
bullriga väsande andning;
andnöd.

KOMPLIKATIONER AV GESTATION

Vid bronkialastma är graviditet i de flesta fall inte kontraindicerad. Men med det okontrollerade förloppet av sjukdomen kan frekventa attacker av kvävning, som orsakar hypoxi, leda till utveckling av komplikationer hos modern och fostret. Således, hos gravida kvinnor med BA, noteras utvecklingen av för tidig förlossning hos 14,2%, hotet om abort - hos 26%, IGR - hos 27%, fosterhypotrofi - hos 28%, hypoxi och fosterkvävning vid födseln - i 33 %, gestos - i 48%. Kirurgisk leverans i denna sjukdom utförs i 28% av fallen.

DIAGNOSTIK AV BRONKIALASTMA UNDER GRAVIDITET

ANAMNES

När man samlar in en anamnes fastställs närvaron av allergiska sjukdomar hos patienten och hennes släktingar. Under studiens gång klargörs egenskaperna hos de första symtomens utseende (tiden på året då de uppträder, förhållandet till fysisk aktivitet, exponering för allergener), liksom sjukdomens säsongsvariation, förekomsten av yrkesmässiga risker och levnadsförhållanden (närvaro av husdjur). Det är nödvändigt att klargöra symtomens frekvens och svårighetsgrad, såväl som effekten av anti-astmabehandling.

FYSISK UNDERSÖKNING

Resultaten av den fysiska undersökningen beror på sjukdomsstadiet. Under remissionsperioden kanske studien inte visar några avvikelser från normen. Under exacerbationsperioden uppträder följande kliniska manifestationer: snabb andning, ökad hjärtfrekvens, deltagande i andningshandlingen av hjälpmuskler. Vid auskultation noteras hård andning och torr väsande andning. På slagverk kan ett boxljud höras.

LABORATORIEFORSKNING

För snabb diagnos av komplikationer av graviditeten indikeras bestämning av nivån av AFP, b-hCG vid den 17:e och 20:e graviditetsveckan. Ett blodprov av hormonerna i fosterplacentalkomplexet (estriol, PL, progesteron, kortisol) utförs under den 24:e och 32:e graviditetsveckan.

INSTRUMENTELLA STUDIER

· Kliniskt blodprov för att upptäcka eosinofili.
Detektering av en ökning av innehållet av IgE i blodplasma.
· Sputumundersökning för att detektera Kurschmann-spiraler, Charcot-Leiden-kristaller och eosinofila celler.
Undersökning av andningsfunktionen för att upptäcka en minskning av maximalt utandningsflöde, forcerad utandningsvolym och en minskning av maximalt utandningsflöde.
EKG för att fastställa sinustakykardi och överbelastning av höger hjärta.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Differentialdiagnos utförs med hänsyn till data från anamnesen av resultaten av den allergologiska och kliniska undersökningen. Differentialdiagnos av andningsfunktionsbedömning (närvaro av reversibel bronkial obstruktion) med KOL, hjärtsvikt, cystisk fibros, allergisk och fibroserande alveolit, yrkessjukdomar i andningsorganen.

INDIKATIONER FÖR SAMRÅD MED ANDRA SPECIALISTER

Allvarligt sjukdomsförlopp med svåra tecken på förgiftning.
Utveckling av komplikationer i form av bronkit, bihåleinflammation, lunginflammation, otitis media, etc.

EXEMPEL FORMULERING AV DIAGNOSEN

Graviditet 33 veckor. Bronkialastma ihållande måttlig svårighetsgrad, instabil remission. Hotet om för tidig födsel.

BEHANDLING AV BRONKIALASTMA UNDER GRAVIDITET

FÖREBYGGANDE OCH FÖRUTSÄTTNING AV GESTATIONSKOMPLIKATIONER

Förebyggande av komplikationer av graviditet hos gravida kvinnor med bronkialastma består i fullständig behandling av sjukdomen. Utför vid behov basterapi med inhalerade glukokortikosteroider enligt
rekommendationer från gruppen Global Asthma Initiative (GINA). Obligatorisk behandling av kroniska lesioner
infektioner: kolpit, parodontala sjukdomar, etc.

FUNKTIONER FÖR BEHANDLING AV GESTATIONSKOMPLIKATIONER

Behandling av komplikationer av graviditet efter trimester

Under den första trimestern har behandlingen av bronkialastma i händelse av ett hot om graviditetsavbrott inga karakteristiska egenskaper. Terapi utförs enligt allmänt accepterade regler. Under andra och tredje trimestern bör behandlingen av obstetriska och perinatala komplikationer innefatta korrigering av den underliggande lungsjukdomen, optimering av redoxprocesser. För att minska intensiteten av lipidperoxidation, stabilisera cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper, normalisera och förbättra fostrets trofism, används följande läkemedel:

Fosfolipider + multivitaminer 5 ml intravenöst i 5 dagar, sedan 2 tabletter 3 gånger om dagen i tre veckor;
vitamin E;
actovegin © (400 mg intravenöst i 5 dagar, sedan 1 tablett 2-3 gånger om dagen i två veckor).

För att förhindra utvecklingen av infektionskomplikationer utförs immunkorrektion:
Immunterapi med interferon-a2 (500 tusen rektalt två gånger om dagen i 10 dagar, sedan två gånger om dagen
varannan dag i 10 dagar);
Antikoagulantbehandling:
- natriumheparin (för att normalisera hemostas och binda cirkulerande immunkomplex);
- trombocythämmande medel (för att öka syntesen av prostacyklin i kärlväggen, vilket minskar intravaskulär trombocytaggregation): dipyridamol 50 mg 3 gånger om dagen, aminofyllin 250 mg 2 gånger om dagen i två veckor.

När en förhöjd nivå av IgE i blodplasma, markörer för autoimmuna processer (lupus
antikoagulantia, antikroppar mot hCG) med tecken på intrauterint lidande hos fostret och avsaknad av tillräcklig effekt från
konservativ terapi visar terapeutisk plasmaferes. 4-5 ingrepp utförs 1-2 gånger i veckan med
utsöndring av upp till 30 % av volymen av cirkulerande plasma. Indikationer för slutenvårdsbehandling - förekomsten av havandeskapsförgiftning,
hotat missfall, tecken på PN, IUGR på 2–3 grader, fosterhypoxi, kraftig exacerbation av BA.

Behandling av komplikationer vid förlossning och postpartum period

Under förlossningen, fortsätt terapi som syftar till att förbättra fosterplacentalkomplexets funktioner. Terapi inkluderar introduktion av läkemedel som förbättrar blodflödet i placenta - xantinol nikotinat (10 ml med 400 ml isoton natriumkloridlösning), samt att ta piracetam för att förebygga och behandla intrauterin fetal hypoxi (2 g i 200 ml av 5% glukoslösning intravenöst). För att förhindra astmaattacker som provocerar utvecklingen av fosterhypoxi, fortsätter bronkial astmaterapi under förlossningen med inhalerade glukokortikoider. Patienter som tar systemiska glukokortikosteroider, såväl som med instabil bronkialastma, behöver parenteral administrering av prednisolon i en dos på 30–60 mg (eller dexametason i adekvat dos) i början av det första stadiet av förlossningen, och om förlossningen varar mer än 6 timmar upprepas injektionen av glukokortikosteroid i slutet av den andra förlossningen.

BEDÖMNING AV BEHANDLINGENS EFFEKTIVITET

Effektiviteten av terapin bedöms av resultaten av bestämning av hormonerna i fosterplacentalkomplexet i blodet, ultraljud av fostrets hemodynamik och CTG-data.

VAL AV DATUM OCH LEVERANSMETOD

Leverans av gravida kvinnor med en mild sjukdomsförlopp med adekvat anestesi och korrigerande läkemedelsbehandling är inte svårt och orsakar inte en försämring av patienternas tillstånd. Hos de flesta patienter slutar förlossningen spontant. De vanligaste komplikationerna av förlossningen är:

snabb leverans;
Prenatalt utflöde av OB;
anomalier arbetsaktivitet.

I samband med den möjliga bronkospastiska effekten av metylergometrin för att förhindra blödning i det andra stadiet av förlossningen, bör intravenös administrering av oxytocin föredras. Hos gravida kvinnor med svår astma, okontrollerat förlopp av måttlig astma, status asthmaticus under denna graviditet eller förvärring av sjukdomen i slutet av tredje trimestern är förlossningen associerad med risk för allvarlig förvärring av sjukdomen, akut andningssvikt, intrauterint foster hypoxi. Med tanke på den höga risken för infektion och förekomsten av komplikationer i samband med kirurgiskt trauma anses planerad förlossning genom den naturliga födelsekanalen vara den valda metoden för allvarlig sjukdom med tecken på andningssvikt. Under förlossningen genom den naturliga födelsekanalen, före förlossningsinduktion, utförs en punktering och kateterisering av epiduralutrymmet i bröstregionen i nivå med ThVIII–ThIX med införande av en 0,125 % lösning av bupivakain, vilket ger en uttalad bronkdilaterande effekt. . Framställ sedan förlossningsinduktion med metoden för amniotomi. Kvinnans beteende under denna period är aktivt. Efter uppkomsten av regelbunden förlossningsaktivitet bedövas förlossningen genom epiduralbedövning på LI–LII-nivå. Införandet av ett bedövningsmedel med en långvarig verkan i låg koncentration begränsar inte rörligheten hos kvinnan i förlossningen, försvagar inte försöken i det andra stadiet av förlossningen, har en uttalad bronkdilaterande effekt (ökning av den forcerade vitalkapaciteten i lungorna , forcerad utandningsvolym, maximal utandningsflöde) och låter dig skapa ett slags hemodynamiskt skydd. Som ett resultat är spontan förlossning möjlig utan undantag av försök hos patienter med obstruktiva andningsstörningar. För att förkorta det andra stadiet av förlossningen utförs en episiotomi.

I avsaknad av tillräcklig erfarenhet eller teknisk förmåga att utföra epiduralbedövning på bröstkorgsnivå bör förlossning via CS utföras. Metoden för att välja anestesi under operationen kejsarsnitt- epiduralbedövning. Indikationer för operativ förlossning hos gravida kvinnor med bronkial astma är tecken på kardiopulmonell insufficiens hos patienter efter att ha avbrutit en allvarlig långvarig exacerbation eller status asthmaticus och en historia av spontan pneumothorax. Ett kejsarsnitt kan utföras för obstetriska indikationer (till exempel förekomsten av ett inkonsekvent ärr på livmodern efter en tidigare CS, ett smalt bäcken, etc.).

INFORMATION TILL PATIENTEN

Behandling av bronkialastma under graviditet krävs. Det finns läkemedel för behandling av bronkialastma, godkända för användning under graviditet. Med ett stabilt tillstånd hos patienten och frånvaron av exacerbationer av sjukdomen fortsätter graviditet och förlossning utan komplikationer. Det är nödvändigt att ta lektioner på Astmaskolan eller att bekanta dig med materialet i utbildningsprogrammet för patienter.

Astma förekommer hos 4-8% av gravida kvinnor. I början av graviditeten upplever ungefär en tredjedel av patienterna en förbättring av symtomen, en tredjedel förvärras (oftare mellan 24 och 36 veckor), och i ytterligare en tredjedel förblir symtomens svårighetsgrad oförändrad.

Exacerbationer av astma under graviditeten försämrar fostrets syresättning avsevärt. Allvarlig, okontrollerad astma är förknippad med komplikationer hos både kvinnor (förgiftningsförgiftning, vaginal blödning, komplicerad förlossning) och nyfödda (ökad perinatal mortalitet, intrauterin tillväxthämning, för tidig födsel, låg födelsevikt, neonatal hypoxi). Däremot har kvinnor med kontrollerad astma som får adekvat behandling en minimal risk för komplikationer. Först och främst, hos gravida patienter med astma, är det viktigt att bedöma symtomens svårighetsgrad.

Behandling av gravida patienter med astma inkluderar:

lungfunktionsövervakning;
begränsning av faktorer som orsakar anfall;
patientutbildning;
val av individuell farmakoterapi.

Hos patienter med en ihållande form av bronkialastma bör indikatorer som toppexspiratoriskt flöde - PSV (bör vara minst 70 % av det maximala), forcerad utandningsvolym (FEV) och spirometri övervakas regelbundet.

Stegterapi väljs med hänsyn till patientens tillstånd (den minsta effektiva dosen av läkemedel väljs). Hos patienter med svår astma, utöver ovanstående åtgärder, bör ultraljud ständigt utföras för att övervaka barnets tillstånd.

Oavsett symtomens svårighetsgrad är den viktigaste principen vid behandling av gravida patienter med bronkialastma att begränsa exponeringen för faktorer som orsakar attacker; med detta tillvägagångssätt är det möjligt att minska behovet av läkemedel.

Om astma inte kan kontrolleras konservativt, bör anti-astma läkemedel förskrivas. Tabell 2 ger information om deras säkerhet (säkerhetskategorier enligt FDA-klassificeringen).

Kortverkande beta-agonister

För att lindra anfall är användningen av selektiva beta-agonister att föredra. Salbutamol, det vanligaste som används för dessa ändamål, tillhör kategori C enligt FDA-klassificeringen.

I synnerhet kan salbutamol orsaka takykardi, hyperglykemi hos modern och fostret; hypotoni, lungödem, trängsel stor cirkel moderns cirkulation. Användningen av detta läkemedel under graviditeten kan också orsaka cirkulationsstörningar i näthinnan och retinopati hos nyfödda.

Gravida kvinnor med intermittent astma som behöver ta kortverkande beta-agonister mer än 2 gånger i veckan kan ordineras långtidsbasbehandling. På liknande sätt kan DMARD ges till gravida kvinnor med ihållande astma när behovet av kortverkande beta-agonister uppstår 2 till 4 gånger i veckan.

Långverkande beta-agonister

För svår ihållande astma, studiegruppen för astma vid graviditet ( Arbetsgrupp för astma och graviditet) rekommenderar en kombination av långverkande beta-agonister och inhalerade glukokortikoider som det valda läkemedlet.

Användning av samma terapi är möjlig vid måttlig ihållande astma. I detta fall är salmaterol att föredra framför formoterol på grund av längre erfarenhet av dess användning; detta läkemedel är det mest studerade bland analoger.

FDA:s säkerhetskategori för salmeterol och formoterol är C. Det är kontraindicerat (särskilt under första trimestern) för lindring av astmaanfall av adrenalin och läkemedel som innehåller alfa-agonister (efedrin, pseudoefedrin), även om de alla också tillhör kategori C.

Till exempel är användningen av pseudoefedrin under graviditeten associerad med en ökad risk för fostrets gastroschisis.

Inhalerade glukokortikoider

Inhalerade glukokortikoider är den grupp man väljer för gravida kvinnor med astma som behöver grundläggande behandling. Dessa läkemedel har visat sig förbättra lungfunktionen och minska risken för exacerbation av symtom. Samtidigt är användningen av inhalerade glukokortikoider inte associerad med uppkomsten av några medfödda anomalier hos nyfödda.

Det valda läkemedlet är budesonid - detta är det enda läkemedlet i denna grupp som tillhör säkerhetskategori B enligt FDA-klassificeringen, vilket beror på att det (i form av inhalationer och nässpray) har studerats i prospektiva studier.

Analys av data från tre register, inklusive data om 99 % av graviditeterna i Sverige från 1995 till 2001, bekräftade att användningen av inhalerad budesonid inte var associerad med förekomsten av några medfödda anomalier. Samtidigt är användningen av budesonid associerad med för tidig födsel och minskad födelsevikt.

Alla andra inhalerade glukokortikoider som används för att behandla astma är kategori C. Det finns dock inga bevis för att de kan vara osäkra under graviditeten.

Om astma kan kontrolleras framgångsrikt med någon inhalerad glukokortikoid, rekommenderas inte att byta behandling under graviditet.

Glukokortikosteroider för systemisk användning

Alla orala glukokortikoider är FDA kategori C. Studiegruppen för astma vid graviditet rekommenderar tillsats av orala glukokortikoider till höga doser av inhalerade glukokortikoider hos gravida kvinnor med okontrollerad svår ihållande astma.

Om det är nödvändigt att använda läkemedel av denna grupp hos gravida kvinnor, bör triamcinolon inte förskrivas på grund av den höga risken att utveckla myopati hos fostret. Långverkande läkemedel som dexametason och betametason (båda FDA kategori C) rekommenderas inte heller. Prednisolon bör föredras, vars koncentration, när den passerar genom moderkakan, minskar med mer än 8 gånger.

I en nyligen genomförd studie har det visat sig att användning av orala glukokortikoider (särskilt under tidig graviditet), oavsett läkemedel, ökar risken för gomspalt hos barn något (med 0,2-0,3%).

Övrig möjliga komplikationer associerade med glukokortikoidanvändning under graviditet inkluderar havandeskapsförgiftning, för tidig födsel och låg födelsevikt.

Teofyllinpreparat

Studiegruppen för astma vid graviditet rekommenderar att teofyllin i rekommenderade doser (serumkoncentration 5–12 µg/ml) är ett alternativ till inhalerade glukokortikoider hos gravida patienter med mild ihållande astma. Det kan också läggas till glukokortikoider vid behandling av måttlig till svår ihållande astma.

Med hänsyn till en signifikant minskning av clearance av teofyllin under tredje trimestern är det optimalt att studera koncentrationen av teofyllin i blodet. Man bör också komma ihåg att teofyllin fritt passerar genom moderkakan, dess koncentration i fostrets blod är jämförbar med den hos modern, när det används i höga doser strax före förlossningen kan det nyfödda barnet få takykardi, och med långvarig användning, utveckling av ett abstinenssyndrom.

Ett samband mellan användning av teofyllin under graviditet och havandeskapsförgiftning och en ökad risk för för tidig födsel har föreslagits (men inte bevisats).

Cromons

Säkerheten hos natriumkromoglykatpreparat vid behandling av mild bronkial astma har bevisats i två prospektiva kohortstudier, där det totala antalet behandlade kromoner var 318 av 1917 undersökta gravida kvinnor.

Data om säkerheten för dessa läkemedel under graviditet är dock begränsade. Både nedokromil och kromoglykat är FDA säkerhetskategori B. Kromoner är inte en valgrupp hos gravida patienter på grund av deras lägre effekt jämfört med inhalerade glukokortikoider.

Leukotrienreceptorblockerare

Information om säkerheten för läkemedel i denna grupp under graviditet är begränsad. Om en kvinna kan kontrollera sin astma med zafirlukast eller montelukast, rekommenderar Astma i graviditetsstudiegruppen inte att avbryta dessa läkemedel under graviditeten.

Både zafirlukast och montelukast är FDA säkerhetskategori B. Vid intag under graviditet observerades ingen ökning av antalet medfödda anomalier. Endast hepatotoxiska effekter har rapporterats hos gravida kvinnor med zafirluxt.

Däremot ökade lipoxygenashämmaren zileuton i djurstudier (kaniner) risken för gomspalt med 2,5 % när den användes i doser liknande den maximala terapeutiska. Zileuton tillhör säkerhetskategori C enligt FDA-klassificeringen.

Asthma in Pregnancy Study Group tillåter användning av leukotrienreceptorhämmare (utom zileuton) i minimala terapeutiska doser hos gravida kvinnor med mild ihållande astma, och i fallet med måttlig ihållande astma, användning av läkemedel från denna grupp (förutom zileuton) i kombination med inhalerade glukokortikoider.

Adekvat kontroll av astma är avgörande för bästa graviditetsresultat (både för mor och barn). Den behandlande läkaren bör informera patienten om de möjliga riskerna som är förknippade med användningen av läkemedel och riskerna i avsaknad av farmakoterapi.

Detta är en atopisk bronkospastisk luftvägssjukdom som inträffade under graviditeten eller existerade tidigare och som kan påverka dess förlopp. Manifesteras av attacker av karakteristisk kvävning, improduktiv hosta, andnöd, bullriga väsande andningar. Diagnostiserats med hjälp av fysiska undersökningsmetoder, laboratoriebestämning markörer för allergiska reaktioner, spirografi, toppflödesmetri. För grundbehandling används kombinationer av inhalerade glukokortikoider, antileukotriener, beta-agonister och kortverkande luftrörsvidgande medel för att stoppa attacker.

ICD-10

O99,5 J45

Allmän information

Diagnostik

Uppkomsten av återkommande kvävningsattacker och en plötslig improduktiv hosta hos en gravid kvinna är en tillräcklig grund för en omfattande undersökning för att bekräfta eller motbevisa diagnosen bronkialastma. Under graviditetsperioden finns det vissa begränsningar för genomförandet av diagnostiska tester. På grund av den möjliga generaliseringen av en allergisk reaktion förskrivs inte provokativa och scarifierande tester med troliga allergener, provokativa inhalationer av histamin, metakolin, acetylkolin och andra mediatorer till gravida kvinnor. De mest informativa för diagnosen bronkialastma under graviditeten är:

Slagverk och auskultation av lungorna. Under en attack noteras ett boxljud ovanför lungfälten. Lungornas nedre gränser flyttas ner, deras utflykt är praktiskt taget inte bestämd. Försvagad andning med spridda torra raser hörs. Efter hosta, främst i de bakre nedre delarna av lungorna, förstärks väsande andning, vilket hos vissa patienter kan kvarstå mellan attackerna.
Allergiska markörer. Bronkialastma kännetecknas av en ökning av nivåerna av histamin, immunglobulin E, eosinofilt katjoniskt protein (ECP). Halten histamin och IgE ökar vanligtvis både vid en exacerbation och mellan astmaanfall. En ökning av koncentrationen av ECP indikerar ett specifikt immunsvar hos eosinofiler mot allergenet + immunglobulin E-komplexet.
Spirometri och peak flowmetri. En spirografisk studie gör det möjligt att, på basis av data om den forcerade utandningsvolymen (EF1), bekräfta funktionella störningar av extern andning för obstruktiv eller blandad typ. Under loppet av peak flowmetri detekteras latent bronkospasm, graden av dess svårighetsgrad och den dagliga variabiliteten av peak expiratory flow rate (PSV) bestäms.

Ytterligare diagnostiska kriterier är en ökning av innehållet av eosinofiler i allmän analys blod, detektion av eosinofila celler, Charcot-Leyden-kristaller och Kurshman-spiraler vid sputumanalys, förekomst av sinustakykardi och tecken på överbelastning av höger förmak och kammare på EKG. Differentialdiagnos utförs med kronisk obstruktiv lungsjukdom, cystisk fibros, trakeobronkial dyskinesi, fetometri och dopplerografi av placentablodflöde. När du väljer en farmakoterapiregim tas hänsyn till svårighetsgraden av bronkialastma:

Med en intermittent form av BA grundläkemedlet är inte ordinerat. Före trolig kontakt med ett allergen, när de första tecknen på bronkospasm uppträder och vid tidpunkten för en attack, används inhalerade kortverkande luftrörsvidgare från gruppen β2-agonister.
Med ihållande former av BA: rekommenderad basbehandling med inhalerade glukokortikoider av kategori B, som, beroende på svårighetsgraden av astma, kombineras med antileukotriener, kortverkande eller långverkande β-agonister. Attacken stoppas med hjälp av inhalerade luftrörsvidgare.

Användning av systemiska glukokortikosteroider, som ökar risken för att utveckla hyperglykemi, graviditetsdiabetes, eklampsi, havandeskapsförgiftning och låg födelsevikt, är motiverat endast om grundläggande farmakoterapi inte är tillräckligt effektiv. Triamcinolon, dexametason, depåformer visas inte. Prednisolonanaloger är föredragna. Under en exacerbation är det viktigt att förebygga eller minska eventuell fetal hypoxi. För detta används dessutom inhalationer med kvartära derivat av atropin, syre används för att upprätthålla mättnad, i extrema fall tillhandahålls konstgjord ventilation.

Även om med ett lugnt förlopp av bronkial astma rekommenderas leverans genom naturlig förlossning, i 28% av fallen, om det finns obstetriska indikationer, utförs ett kejsarsnitt. Efter förlossningens början fortsätter patienten att ta basläkemedel i samma doser som under graviditeten. Vid behov ordineras oxytocin för att stimulera livmodersammandragningar. Användningen av prostaglandiner i sådana fall kan provocera bronkospasm. Under amning det är nödvändigt att ta grundläggande anti-astma läkemedel i doser som motsvarar den kliniska formen av sjukdomen.

Prognos och förebyggande

Adekvat behandling av bronkialastma under graviditeten kan helt eliminera faran för fostret och minimera hotet mot modern. Perinatal prognos med kontrollerad behandling skiljer sig inte från prognos för födda barn friska kvinnor. För profylaktiska ändamål rekommenderas patienter i riskzonen som är benägna att få allergiska reaktioner eller lider av atopiska sjukdomar att sluta röka, begränsa kontakten med hushålls-, industri-, livsmedels-, växt- och djurexoallergener. Gravida kvinnor med astma för att minska frekvensen av exacerbationer visas träningsterapi, terapeutisk

Behandling av bronkialastma hos kvinnor under graviditeten

Huvudsyftet med behandlingen av bronkialastma hos gravida kvinnor inkluderar normalisering av andningsfunktionen, förebyggande av exacerbationer av bronkialastma, uteslutning bieffekter anti-astma läkemedel, lindring av bronkial astma attacker, som anses vara nyckeln till det korrekta okomplicerade graviditetsförloppet och födelsen av ett friskt barn.

Behandling för astma hos gravida kvinnor utförs enligt samma regler som hos icke-gravida kvinnor. Huvudprinciperna är en ökning eller minskning av behandlingens intensitet när svårighetsgraden av sjukdomen förändras, med hänsyn till egenskaperna hos graviditetsförloppet, obligatorisk övervakning av sjukdomsförloppet och effektiviteten av den föreskrivna behandlingen med toppflödesmetri. , föredragen användning inhalationsväg för läkemedelsadministrering.

Läkemedel som föreskrivs för bronkial astma är indelade i:

grundläggande - kontrollerar sjukdomsförloppet (systemiska och inhalerade glukokortikoider, kromoner, långverkande metylxantiner, långverkande β2-agonister, antileukotrienläkemedel), de tas dagligen under lång tid;
symtomatiska eller akuta läkemedel (inhalerade β2-agonister snabb handling, antikolinerga läkemedel, metylxantiner, systemiska glukokortikoider) - eliminerar snabbt bronkospasm och dess åtföljande symtom: väsande andning, känsla av "pinsamhet" i bröst, hosta.

Behandlingen väljs baserat på svårighetsgraden av förloppet av bronkial astma, tillgången på anti-astma läkemedel och patientens individuella livsvillkor.

Bland β2-agonister under graviditeten är det möjligt att använda salbutamol, terbutalin, fenoterol. Kolinolytika som används vid behandling av bronkial astma hos gravida kvinnor inkluderar ipratropiumbromid i form av en inhalator eller ett kombinationsläkemedel "Ipratropiumbromid + fenoterol". Preparat av dessa grupper (både beta2-mimetika och antikolinergika) används ofta i obstetrisk praktik för att behandla hotet om abort. Metylxantiner, som inkluderar aminofyllin, eufillin, används också i obstetrisk praktik vid behandling av gravida kvinnor, särskilt vid behandling av gestos. Kromoner - kromoglycinsyra, som används vid behandling av bronkial astma som ett grundläggande antiinflammatoriskt medel för mild bronkial astma, på grund av deras låga effektivitet, å ena sidan, och behovet av att erhålla en snabb terapeutisk effekt, å andra sidan (given förekomsten av graviditet och risken för att utveckla eller öka fenomen av fosterplacental insufficiens under tillstånd med ett instabilt sjukdomsförlopp), har begränsad användning under graviditeten. De kan användas till patienter som har använt dessa läkemedel med tillräcklig effekt före graviditeten, förutsatt att ett stabilt sjukdomsförlopp upprätthålls under graviditeten. Om det är nödvändigt att förskriva grundläggande antiinflammatorisk behandling under graviditet, bör inhalerade glukokortikoider (budesonid) föredras.

Med intermittent bronkialastma rekommenderas de flesta patienter inte att använda dagliga mediciner. Behandling för exacerbationer beror på svårighetsgraden. Om nödvändigt, för att eliminera symtomen på bronkial astma, ordineras en snabbverkande inhalerad beta2-agonist. Om allvarliga exacerbationer observeras vid intermittent bronkialastma, bör sådana patienter behandlas som patienter med ihållande måttlig bronkialastma.
Patienter med mild ihållande astma behöver daglig medicinering för att upprätthålla sjukdomskontroll. Behandling med inhalerade glukokortikoider (budesonid 200–400 mcg/dag eller
Vid måttlig ihållande astma ordineras kombinationer av inhalerade glukokortikoider (budesonid 400–800 mcg/dag, eller beklometason 500–1000 mcg/dag eller motsvarande) och långverkande inhalerade beta2-agonister 2 gånger om dagen. Alternativet till en beta2-agonist i denna kombinationsbehandling är långverkande metylxantin.
Behandling för svår ihållande astma inkluderar högdos inhalerade glukokortikoider (budesonid > 800 mcg/dag eller > 1000 mcg/dag beklometason eller motsvarande) i kombination med inhalerade (långverkande 32-agonister 2 gånger om dagen. Ett alternativ till långverkande inhalerade β2-agonister är en oral β2-agonist eller långverkande metylxantin. Orala glukokortikoider kan förskrivas.
Efter att ha uppnått kontroll av bronkial astma och bibehållit den i minst 3 månader, utförs en gradvis minskning av volymen av underhållsterapi, och sedan bestäms den minsta koncentration som krävs för att kontrollera sjukdomen.

Tillsammans med en direkt effekt på astma påverkar sådan behandling även graviditetsförloppet och fostrets utveckling. Först och främst är detta en kramplösande och antiaggregatorisk effekt som erhålls med användning av metylxantiner, en tokolytisk effekt (minskning i tonus, avslappning av livmodern) med användning av β2-agonister, immunsuppressiva och antiinflammatoriska effekter under glukokortikoidbehandling.

Vid behandling av luftrörsvidgande medel bör patienter med hot om missfall föredra tabletterade β2-mimetika, som tillsammans med luftrörsvidgande medel också har en tokolytisk effekt. I närvaro av havandeskapsförgiftning är det tillrådligt att använda metylxantiner - eufillin som bronkodilator. Om systemisk användning av hormoner är nödvändig bör prednisolon eller metylprednisolon föredras.

När man förskriver farmakoterapi till gravida kvinnor med bronkialastma, bör man komma ihåg att de flesta anti-astmatiska läkemedel inte har någon negativ effekt på graviditetsförloppet. Samtidigt finns det för närvarande inga läkemedel med bevisad säkerhet hos gravida kvinnor, eftersom det inte finns några kontrollerade kliniska prövningar på gravida kvinnor. Behandlingens huvuduppgift är att välja de minsta nödvändiga doserna av läkemedel för att återställa och bibehålla optimal och stabil bronkial öppenhet. Man bör komma ihåg att skadan från det instabila sjukdomsförloppet och andningssvikt som utvecklas samtidigt för modern och fostret är oproportionerligt högre än de möjliga biverkningarna av läkemedel. Snabb lindring av en exacerbation av bronkial astma, även med användning av systemiska glukokortikoider, är att föredra framför ett långvarigt okontrollerat eller dåligt kontrollerat sjukdomsförlopp. Att vägra aktiv behandling ökar undantagslöst risken för komplikationer för både modern och fostret.

Under förlossningen behöver inte astmabehandlingen avbrytas. Behandling med inhalationsläkemedel bör fortsätta. Kvinnor i förlossning som fått tabletterade hormoner under graviditeten administreras prednison parenteralt.

På grund av det faktum att användningen av β-mimetika vid förlossning är förknippad med risken för försvagning av förlossningsaktiviteten, när man utför bronkdilaterande terapi under denna period, bör epiduralbedövning på bröstkorgsnivå föredras. För detta ändamål utförs punktering och kateterisering av epiduralutrymmet i bröstregionen på nivån ThVII–ThVIII med införande av 8–10 ml av en 0,125% lösning av bupivakain. Epiduralbedövning gör det möjligt att uppnå en uttalad bronkdilaterande effekt, för att skapa ett slags hemodynamiskt skydd. Försämring av foster-placentalblodflödet mot bakgrund av införandet av ett lokalbedövningsmedel observeras inte. Samtidigt skapas förutsättningar för spontan förlossning utan att utesluta försök i det andra skedet av förlossningen, även med ett allvarligt sjukdomsförlopp som invalidiserar patienterna.

Förvärring av bronkialastma under graviditeten är ett akut tillstånd som hotar inte bara livet för den gravida kvinnan, utan också utvecklingen av intrauterin fetal hypoxi fram till hans död. I detta avseende bör behandlingen av sådana patienter utföras på ett sjukhus med obligatorisk övervakning av tillståndet för fosterplacentalkomplexets funktion. Grunden för behandlingen av exacerbationer är införandet av β2-agonister (salbutamol) eller deras kombination med ett antikolinergt läkemedel (ipratropiumbromid + fenoterol) genom en nebulisator. Inhalationsadministrering av glukokortikosteroider (budesonid - 1000 mcg) genom en nebulisator är en effektiv komponent i kombinationsterapi. Systemiska glukokortikosteroider bör inkluderas i behandlingen om det efter den första nebulisatoradministrationen av β2-agonister inte finns någon stabil förbättring eller en exacerbation utvecklas vid intag av orala glukokortikosteroider. På grund av de särdrag som uppstår i matsmältningssystemet under graviditeten (längre tömning av magen) är parenteral administrering av glukokortikosteroider att föredra jämfört med att ta läkemedel per os.

Bronkialastma är inte en indikation för abort. Vid ett instabilt sjukdomsförlopp, allvarlig exacerbation, avbrytande av graviditeten är förknippad med en hög risk för patientens liv, och efter lindring av exacerbationen och stabiliseringen av patientens tillstånd, frågan om behovet av avbrytande av graviditeten försvinner i allmänhet.

Förlossning av gravida kvinnor med bronkialastma

Leverans av gravida kvinnor med en mild sjukdomsförlopp med adekvat anestesi och korrigerande läkemedelsbehandling är inte svårt och förvärrar inte patienternas tillstånd.

Hos de flesta patienter slutar förlossningen spontant (83%). Bland komplikationerna av förlossningen är de vanligaste det snabba förlossningsförloppet (24%), prenatal ruptur Amnionvätska(13%). I det första skedet av arbetskraft - anomalier i arbetsaktivitet (9%). Förloppet för det andra och tredje stadiet av förlossningen bestäms av närvaron av ytterligare extragenital, obstetrisk patologi, drag av obstetrisk och gynekologisk historia. I samband med tillgängliga data om den möjliga bronkospastiska effekten av metylergometrin, vid förebyggande av blödning i det andra stadiet av förlossningen, bör intravenös administrering av oxytocin föredras. Förlossning förvärrar som regel inte patienternas tillstånd. Med adekvat behandling av den underliggande sjukdomen, noggrann hantering av förlossningen, noggrann övervakning, anestesi och förebyggande av purulenta inflammatoriska sjukdomar, observeras inte komplikationer i postpartumperioden hos dessa patienter.

Men i ett allvarligt sjukdomsförlopp, handikappande patienter, hög risk utveckling eller med närvaro av andningssvikt blir förlossningen ett allvarligt problem.

Hos gravida kvinnor med svår bronkial astma eller okontrollerat förlopp av måttlig bronkialastma, status asthmaticus under denna graviditet, förvärring av sjukdomen i slutet av tredje trimestern, är förlossningen ett allvarligt problem på grund av betydande störningar i funktionen av extern andning och hemodynamik , en hög risk för intrauterint fosterlidande. Denna kontingent av patienter hotas av utvecklingen av en allvarlig exacerbation av sjukdomen, akut andnings- och hjärtsvikt under förlossningen.

Med tanke på den höga graden av infektionsrisk, liksom risken för komplikationer i samband med kirurgiskt trauma vid en allvarlig sjukdom med tecken på andningssvikt, är den valda metoden planerad leverans genom den naturliga födelsekanalen.

Vid förlossning genom den naturliga födelsekanalen, före förlossningsinduktion, utförs en punktering och kateterisering av epiduralutrymmet i bröstregionen på nivån ThVIII–ThIX med införande av en 0,125% lösning av marcaine, vilket ger en uttalad bronkdilaterande effekt. Därefter utförs förlossningsinduktion med metoden för amniotomi. Kvinnans beteende under denna period är aktivt.

När regelbunden förlossningsaktivitet börjar, börjar förlossningssmärta med epiduralbedövning på L1–L2-nivån.

Införandet av ett bedövningsmedel med en långvarig verkan vid en låg koncentration begränsar inte kvinnans rörlighet, försvagar inte försöken i det andra stadiet av förlossningen, har en uttalad bronkdilaterande effekt (ökning av den forcerade vitalkapaciteten i lungorna - FVC, FEV1 , POS) och låter dig skapa ett slags hemodynamiskt skydd. Det finns en ökning av chockejektion av vänster och höger kammare. Förändringar noteras fostrets blodflöde- minskat motstånd mot blodflödet i kärlen i navelsträngen och fostrets aorta.

Mot denna bakgrund blir spontan förlossning möjlig utan att utesluta försök hos patienter med obstruktiva störningar. En episiotomi utförs för att förkorta det andra stadiet av förlossningen. I avsaknad av tillräcklig erfarenhet eller teknisk förmåga att utföra epiduralbedövning på bröstkorgsnivå bör förlossning med kejsarsnitt utföras. På grund av att endotrakealbedövning utgör den största risken är epiduralbedövning den bästa metoden för anestesi vid kejsarsnitt.

], , , ,

Bronkialastma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna där många celler och cellelement spelar en roll. Kronisk inflammation orsakar en åtföljande ökning av luftvägarnas överkänslighet, vilket leder till upprepade episoder av väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och hosta, särskilt på natten eller tidigt på morgonen. Dessa episoder är vanligtvis förknippade med utbredd men varierande luftflödeshinder som ofta är reversibel, antingen spontant eller med behandling. Astma är en behandlingsbar sjukdom med möjlighet till effektiv förebyggande.

ICD-10 kod. 0,99 Andra mödrasjukdomar klassificerade på annat håll men som komplicerar graviditet, förlossning och barnsäng. 0.99.5. Luftvägssjukdomar som komplicerar graviditet, förlossning och postpartum. J.45. Astma. J.45.0. Astma med en övervägande del av en allergisk komponent. J.45.1. Icke-allergisk astma. J.45.8. Blandad astma. J.45.9. Astma, ospecificerat.

Klassificering av astmas svårighetsgrad enligt kliniska tecken före behandling.

Steg 1: intermittent BA
Symtom mindre än en gång i veckan
Korta exacerbationer
Nattattacker inte mer än 2 gånger i veckan
Variation i PSEF eller FEV 1< 20%

Steg 2: mild ihållande astma
Symtom mer än en gång i veckan men mindre än en gång om dagen
Nattattacker mer än 2 gånger i månaden
FEV 1 eller PSV ≥ 80 % förutspått
Variation i PSV eller FEV 1 = 20-30 %

Steg 3: ihållande måttlig astma:
Dagliga symtom
Exacerbationer kan påverka fysisk aktivitet och sömn
Nattliga symtom mer än en gång i veckan
FEV 1 eller PSV från 60 till 80 % av förväntade värden
PEF- eller FEV 1-variabilitet >30 %

Steg 4: svår ihållande astma
Dagliga symtom
Frekventa exacerbationer
Frekventa nattattacker
FEV 1 eller PSV<60% от должных значений
PEF- eller FEV 1-variabilitet >30 %

Diagnostik.
Obligatoriska studier av en gravid kvinna med astma inkluderar:

En klinisk blodprovsstudie där eosinofili mer än 0,40x10 9/l är diagnostiskt signifikant.
Sputumundersökning, där mikroskopisk undersökning avslöjar eosinofiler, Charcot-Leiden kristaller, metakromatiska celler.
- Ett lungfunktionstest görs för att bedöma graden av luftvägsobstruktion, för att kvantifiera effekten av behandlingen och för att differentialdiagnos BA. De viktigaste indikatorerna för dessa studier i BA är forcerad utandningsvolym under den första minuten (FEV 1) och den associerade forcerade vitalkapaciteten (FVC), samt peak expiratory flow (PEF). Astmadiagnosen kan bekräftas med spirometri, när en ökning av FB1 på minst 12% noteras efter inhalation av en bronkodilator eller som svar på försöksbehandling med en glukokortikosteroid. Regelbunden mätning av indikatorer vid ett visst intervall, beroende på sjukdomens svårighetsgrad, hjälper till att kontrollera sjukdomens fortskridande och de långsiktiga effekterna av behandlingen. Så det är önskvärt att mäta PSV på morgonen och på kvällen innan du går och lägger dig. Den dagliga spridningen av PSV med mer än 20 % anses vara ett diagnostiskt tecken på sjukdomen, och omfattningen av avvikelserna är direkt proportionell mot sjukdomens svårighetsgrad.
– Mätningen av specifik IgE i serum för diagnos av astma hos gravida kvinnor är inte särskilt informativ.
- Röntgen av lungorna hos gravida kvinnor med astma för att klargöra diagnosen och genomföra differentialdiagnos utförs enligt strikta indikationer.
- Hudtest med allergener är kontraindicerade under graviditet.

Epidemiologi.
Enligt epidemiologiska studier når prevalensen av BA 5 % av den allmänna befolkningen och det finns en generell trend mot en ytterligare ökning av antalet patienter, det finns en stadig trend mot en ökning av antalet patienter som ofta är inlagda på sjukhus p.g.a. till det svåra sjukdomsförloppet. Oftast, bland patologin i bronkopulmonalsystemet hos gravida kvinnor, är det BA som uppstår, vilket står för 5%. Från tonåren, kvinnlig del befolkningen lider av AD oftare än män. Vid reproduktiv ålder når förhållandet mellan kvinnor och män 10:1. Aspirininducerad astma är också vanligare hos kvinnor.

Etiologi.
I astmas etiologi, både interna faktorer (eller medfödda egenskaper hos kroppen) som predisponerar en person för utveckling av astma eller skyddar mot det, och yttre faktorer som orsakar uppkomsten eller utvecklingen av astma hos predisponerade personer, vilket leder till en exacerbation astma och/eller långvariga sjukdomssymtom.

Inneboende faktorer inkluderar genetisk predisposition att utveckla antingen astma eller atopi, luftvägsöverkänslighet, kön, ras.

Externa faktorer inkluderar:

Faktorer (triggers) som förvärrar astma och/eller bidrar till att symtomen kvarstår inkluderar: allergener, luftföroreningar, luftvägsinfektioner, fysisk aktivitet och hyperventilering, väderomslag, svaveldioxid, mat, kosttillskott och droger, emotionell stress. Förvärring av astma kan orsakas av graviditet, menstruation, rinit, bihåleinflammation, gastroesofageal reflux, pollipos, etc.

Patogenes.
Astmas patogenes är baserad på en specifik inflammatorisk process i bronkialväggen, vilket leder till luftvägsobstruktion som svar på olika triggers. Den främsta orsaken till obstruktion är en minskning av tonen i bronkernas glatta muskler, orsakad av verkan av agonister som frigörs från mastceller, lokala centripetalnerver och från de postganglioniska centrifugalnerverna. Vidare förvärras sammandragningar av glatt muskulatur i luftvägarna av förtjockning av bronkialväggen på grund av akut ödem, cellulär infiltration och ombyggnad av luftvägarna - kronisk hyperplasi av glatt muskulatur, kärl och sekretoriska celler och matrisavlagring i bronkialväggen. Obstruktionen förvärras av en tät, trögflytande sekretion som produceras av bägareceller och submukosala körtlar. Faktum är att alla funktionella störningar i BA orsakas av obstruktion som involverar alla delar av bronkialträdet, men mest uttalad i små bronkier med en diameter på 2 till 5 mm.

Astma är vanligtvis förknippat med ett tillstånd i luftvägarna där de smalnar av för lätt och/eller är för "hyperreaktiva" som svar på utlösande faktorer.

Hos AD-patienter finns det mer än bara kronisk slemhypersekretion. Den producerade hemligheten skiljer sig också i viskositet, elasticitet och reologiska egenskaper. Den patologiska ökningen av viskositet och "styvhet" hos en sådan hemlighet beror på ökad produktion av mucin och ackumulering av epitelceller, albumin, basiska proteiner och DNA från nedbrutna inflammatoriska celler. I sputum hos patienter med astma manifesteras dessa förändringar i form av slemproppar (Kurshman-spiraler).

Tecken på bronkial inflammation kvarstår även under sjukdomens asymtomatiska period, och deras svårighetsgrad korrelerar med de symtom som bestämmer svårighetsgraden av sjukdomen.

Klinik.
Under en exacerbation av astma har patienten symtom på astma: andnöd, svullnad av näsvingarna vid inandning, höjda axlar, bållutning framåt, deltagande i andning av de extra andningsmusklerna, ortopnéposition, svårigheter att tala pga. till intermittent tal, ihållande eller intermittent hosta som stör sömnen, takykardi, cyanos. Torra raser auskulteras, förvärras vid utandning. Men hos vissa patienter under en exacerbation av BA, kan det hända att väsande andning inte hörs på grund av obstruktion av de små bronkerna. Det är viktigt att indikera att uppkomsten av symtom framkallas av allergener eller icke-specifika irriterande ämnen, och att symtomen försvinner sker spontant eller efter användning av luftrörsvidgare.

Utvärdering av lungfunktionen, i synnerhet reversibiliteten av dess försämring, ger den mest exakta graden av luftvägsobstruktion.

Differentialdiagnos
Trots tillgängliga tydliga diagnostiska tecken på astma finns det ett antal svårigheter att analysera sjukdomsförloppet hos gravida kvinnor som lider av andra lungpatologier åtföljda av bronkial obstruktion: kronisk obstruktiv lungsjukdom, cystisk fibros, tumörer i andningsorganen, lesioner i de övre luftvägarna, trakeobronkial dyskinesi, pulmonell vaskulit, sammandragande bronkiolit, hyperventilationssyndrom, akut och kronisk vänsterkammarsvikt, sömnapné-hypopnésyndrom, svampinfektioner i lungorna etc. BA kan förekomma hos patienter som lider av ovanstående sjukdomar, vilket också förvärrar sjukdomsförloppet.

Behandling.
Innan graviditet planeras bör patienter med astma utbildas i "Skolan för patienter med bronkial astma" för att få den mest kompletta medvetenheten om astma och skapa hållbar motivation för självkontroll och behandling. Graviditet bör planeras efter en allergologisk undersökning, uppnående av maximal kontroll över astmaförloppet under överinseende av en lungläkare. Början av graviditeten och födelsen av ett barn bör inte planeras under blomningsperioden för växter som modern är sensibiliserad för.

En gravid kvinna bör följa en hypoallergen diet, minimera kontakten med allergenet så mycket som möjligt, sluta med aktiv rökning och utesluta passiv rökning och sanera infektionshärdar i tid.

Vid svår och måttlig astma bör efferenta behandlingsmetoder (plasmaferes) användas för att minska mängden och dosen av läkemedel.

Under graviditeten ändras ofta svårighetsgraden av astman, och patienter kan behöva mer noggrann medicinsk övervakning och en förändring av behandlingsregimen. Retrospektiva studier har visat att under graviditeten förvärras astmaförloppet hos cirka en tredjedel av kvinnorna, blir mindre allvarligt hos en tredjedel och förändras inte under den återstående tredjedelen. Den totala perinatala prognosen för barn födda av mödrar med välkontrollerad astma är jämförbar med den för barn födda av mödrar utan astma. Dåligt kontrollerad astma leder till en ökning av perinatal dödlighet, en ökning av antalet prematura födslar och födseln av för tidigt födda barn. Av denna anledning är användningen av läkemedel för att uppnå optimal kontroll av astma motiverad även när deras säkerhet under graviditeten inte är ostridig. Behandling med inhalerade p2-agonister, teofyllin, natriumkromoglykat, inhalerade glukokortikosteroider åtföljs inte av en ökning av förekomsten av medfödda missbildningar hos fostret.

För närvarande har ett stegvis tillvägagångssätt för astmaterapi antagits på grund av det faktum att det finns en betydande variation i svårighetsgraden av astma, inte bara hos olika personer, utan även hos samma person vid olika tidpunkter. Målet med detta tillvägagångssätt är att uppnå astmakontroll med den minsta mängden av läkemedlet. Mängden och frekvensen av medicinering ökar (trappa upp) om astma förvärras och minskar (trappa ner) om astma är väl kontrollerad.

Mediciner för astma ordineras för att lindra och förebygga symtom och luftvägsobstruktion och inkluderar sjukdomskontrollerande sjukdomsmodifierande läkemedel och symtomatiska medel.

Läkemedel för sjukdomsbekämpning - JIC, som tas dagligen, långsiktigt, hjälper till att uppnå och bibehålla kontroll av ihållande astma: antiinflammatoriska läkemedel och långverkande luftrörsvidgare. Dessa inkluderar inhalerade glukokortikosteroider, systemiska glukokortikosteroider, kromoglykatnatrium, nedokromilnatrium, teofylliner med fördröjd frisättning, långtidsverkande inhalerade P2-agonister och systemisk icke-steroid terapi. För närvarande mest effektiva läkemedel för kontroll av astma är inhalerade glukokortikosteroider.

Symtomatiska läkemedel (ambulans eller nödhjälp, snabbläkande läkemedel) som eliminerar bronkospasm och lindrar associerade symtom (väsande andning, tryck över bröstet, hosta) inkluderar snabbverkande inhalerade P2-agonister, systemiska glukokortikosteroider, inhalerade antikolinergika, kortverkande kortverkande teofylliner, orala P2-agonister.

Läkemedel för behandling av astma administreras på olika sätt, inklusive inhalation, oralt och parenteralt. Den främsta fördelen med att tillföra JIC direkt till luftvägarna genom inhalation är den effektivare skapandet av höga koncentrationer av läkemedlet i luftvägarna och minimeringen av systemiska biverkningar. Vid förskrivning till gravida kvinnor bör företräde ges åt inhalationsformer av läkemedelsadministration. Aerosolformuleringar för behandling presenteras som aerosolinhalatorer med uppmätta doser, andningsaktiverade aerosolinhalatorer med uppmätta doser, torrpulverinhalatorer med uppmätt dos och "våta" aerosoler som levereras genom en nebulisator. Användningen av en distans (reservoarkammare) förbättrar flödet av läkemedlet från en inhalator som dispenserar en aerosol under tryck.

Steg 1. Intermittent astma

Valfritt läkemedel (behandlingsregimer):
Grundläggande förberedelser visas inte.

För att kontrollera astmasymtom, men inte mer än en gång i veckan inandning:
Terbutalin 100 mcg vardera (1-2 doser);
Fenoterol 100 mcg (1-2 doser) (används med försiktighet under graviditetens första trimester).

Före förväntad fysisk aktivitet eller kontakt med allergenet:
Salbutamol 100-200 mcg (1-2 doser);
Natriumkromoglykat 5 mg (1-2 doser) (kontraindicerat under graviditetens första trimester)

Steg 2: Mild ihållande astma

Valfritt läkemedel (behandlingsregimer):

Beklometasondipropionat 250 mcg 1 dos 2 p. /dag;
Budesonid 200 mcg 1 dos 2 p. /dag;
Flunisolid 250 mcg 1 dos 2 p. /dag;
Flutikasonpropionat 50-125 mcg 1 dos 2 r. / dag
+ Ipratromiumbromid 20 mcg 2 doser 4 r. /dag

Alternativa läkemedel (behandlingsregimer):
Natriumkromoglykat 5 mg 1-2 doser 4 r. /dag;
Nedocromil 2 mg 1-2 doser 2-4 r. /dag;
Teofyllin 200-350 mg 1 kapsel retard 2 r. /dag

Steg 3. Ihållande måttlig astma

Valfritt läkemedel (behandlingsregimer):
Salbutamol vid behov (men inte mer än 3-4 gånger om dagen).

Daglig långsiktig förebyggande mottagning:
Budesonid 200 mcg 1 dos 2-4 r. /dag;
Flunisolide 250 mcg, 2 doser 2 - 4 gånger om dagen. /dag;
Flutikason 125 mcg 1 dos 2-4 r. /dag (25.50.100.125, 250.500);
Salmeterol 25 mcg 1-2 doser 2 p. /dag;
Beklometasondipropionat 250 mcg 1 dos 2 - 4 r. /dag;
+ Teofyllin 200-350 1 kapsel retard 2 r. /dag;
Beklometasondipropionat 250 mcg 2 doser 4 r. /dag

Steg 4. Svår ihållande astma

Valfritt läkemedel (behandlingsregimer):
Salbutamol vid behov (men inte mer än 3-4 gånger om dagen).

Daglig långtidsprofylax
Beklometasondipropionat 250 mcg 2 doser 4 r. /dag;
Budesonid 200 mcg 1 dos -4 r. /dag;
Flunisolide 250 mcg 2 doser 4 gånger om dagen /dag;
Flutikason 250 mcg 1 dos 2-3 r. /dag (25.50.100.125, 250.500);
+ Formoterol 12 mcg 1-2 doser 2 p. /dag;
Salmeterol 25mcg 1-2 doser 2 p. / dag
+ Teofyllin 200-300 mg 1 kapsel retard 2 r. / dag
+ Prednisolon 5 mg 1-6 gånger om dagen /dag;
+ metylprednisolon 4 mg 5-10 1 gång / dag

Misstag och orimliga möten
Vid exacerbation av astma är administrering av teofyllin parenteralt omotiverad om den gravida kvinnan redan tar det oralt. Med aspirininducerad astma är användningen av systemiska glukokortikosteroider, förutom dexametason, orimlig.

Läkemedel, vars utnämning under graviditet är kontraindicerat på grund av embryotoxicitet och teratogenicitet: adrenalin, efedrin, bromfeniramin, triamcinolon, betametalon.

Utvärdering av behandlingens effektivitet
Om astmasymtom inte förekommer inom 1 månad mot bakgrund av pågående terapi och lungfunktionen (MSV och spirometri) ligger inom de förväntade värdena, kan du minska behandlingen (ta ett "steg tillbaka") och nå den minsta nödvändiga behandlingen att kontrollera astma, minska biverkningar och biverkningar från läkemedel för modern och skapa optimala förutsättningar för fostrets utveckling.

Allvarliga astmaanfall, utveckling av andningssvikt är indikationer på tidig graviditetsavbrytande eller tidig förlossning. Det rekommenderas inte att använda prostaglandin F2-alfa för att avbryta graviditeten och framkalla förlossning. det förstärker bronkospasm.

leverans
Det är att föredra att föda barn genom den naturliga födelsekanalen. Attacker av kvävning under förlossningen är sällsynta och stoppas genom inandning av luftrörsvidgande medel eller intravenös administrering av aminofyllin. Om en patient med astma tidigare tagit orala kortikosteroider, bör ytterligare 60-120 mg prednisolon administreras intravenöst på förlossningsdagen med en dosreduktion på 2 gånger under de kommande två dagarna.

Under förlossningen utförs kontinuerlig övervakning av fostret. Svår andnings- och pulmonell hjärtsvikt är indikationer för operativ leverans genom kejsarsnitt under epiduralbedövning eller halotanestesi. Promedol under förlossningen och lugnande medel under operationen används endast i undantagsfall, eftersom de trycker ned andningscentrumet och dämpar hostreflexen.

Vid tidig förlossning, för att stimulera mognaden av det ytaktiva systemet i lungorna hos fostret, ordineras gravida kvinnor dexametason 16 tabletter per dag i 2 dagar.

I den tidiga postpartumperioden kan postpartum kvinnor blöda, liksom utvecklingen av purulenta-septiska komplikationer, exacerbation av astma.

Vid puerperas med måttlig till svår astma rekommenderas att undertrycka amning.

BIBLIOGRAFI.

1. Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Sympatomimetika vid allvarlig exacerbation av bronkialastma. // Russian Medical Journal, - 2000, - Volym 8, nr 4, - S. 166-173.
2. Arkhipov V.V. och andra. Lungsjukdomar under graviditeten./Under redaktion av Chuchalin A.G., Krasnopolsky V.I., Fassakhov R.S. - M.: Förlaget "Atmosfera", 2002, - 88 sid.
3. Bronkialastma och graviditet. / Manual för läkare. - M.: GOU VUNMTs M3 RF, 2001. - 28 sid.
4. Global strategi för behandling och förebyggande av bronkialastma. / Ed. Chuchalina A.G.-M.: Atmosfera Publishing House, 2002. 160 sid.
5. Efanov A.A., Fedorova M.V., Malinovskaya V.V. Dysfunktion av interferonsystemet hos gravida kvinnor med bronkialastma. //Material från det tredje ryska forumet "Mor och barn". - M., 2001, - S. 57-58.
6. Princely N.P. Långtidsbehandling av bronkialastma. // Russian Medical Journal, - 1999, - Volym 7, nr 17, - P. 830-835.
7. Prince N.P. Chuchalin A.G. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och bronkial astma. // Klinisk farmakologi och terapi, - 2000, - Nr 5, - S. 57-59.
8. Prince N.P. Svår bronkial astma. // Consilium medicum. -2002. - Volym 4, nr 4. - S. 189 - 195.
9. Mazurskaya M.N., Shuginin I.O., Markosyan A.A. Funktionen av extern andning hos modern och tillståndet intrauterint foster och en nyfödd med kroniska ospecifika lungsjukdomar. //Vestnik Ros. Association of Obstetricians and Gynecologists, - 1996, - No. 1, - S. 22-25.
10. Molchanova L.G., Kirillov M.M., Sumovskaya A.E. Kroniska ospecifika lungsjukdomar, graviditet och förlossning.//Terapeutiskt arkiv, - 1996, - Nr 10. - S. 60-63.
11. Tsoi A.N., Arkhipov V.V. Klinisk farmakologi av moderna P2-adrenerga receptorstimulantia. // Klinisk farmakologi och terapi, - 2000 - Nr 5, - S. 40-47.
12. Shekhtman M.M. Guide till extragenital patologi hos gravida kvinnor, - M., "Triad X", 1999, - 816 s.
13. Shekhtman M.M. Akutvård för extragenital patologi hos gravida kvinnor - M .: "MEDpress", 2001, - 80-talet.