Възможно ли е да се забременее с астма. Бронхиална астма по време на бременност - лечение. Лечение на астма по време на бременност

Бронхиалната астма (БА) е хронично рецидивиращо заболяване с преобладаващо увреждане на бронхите.

Основният симптом е астматични пристъпи и/или астматичен статус поради спазъм на гладката мускулатура на бронхите, хиперсекреция, дискриния и оток на респираторната лигавица.

КОД по МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладаване на алергичен компонент.
J45.1 Неалергична астма.
J45.8 Смесена астма.
J45.9 Астма, неуточнена
O99.5 Болести на дихателната система, усложняващи бременността, раждането и пуерпериума.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на AD се е увеличила значително през последните три десетилетия. Според експерти на СЗО бронхиалната астма е едно от най-честите хронични заболявания: това заболяване се диагностицира при 8-10% от възрастното население. В Русия повече от 8 милиона души страдат от бронхиална астма. Жените страдат от бронхиална астма два пъти по-често от мъжете. По правило бронхиалната астма се проявява в детска възраст, което води до увеличаване на броя на пациентите в детеродна възраст.

ПРОФИЛАКТИКА НА БРОНХИАЛНА АСТМА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Основата на превенцията е да се ограничи излагането на алергени, които провокират заболяването (тригери). Провокаторите се идентифицират с помощта на тестове за алергия.

Мерки за намаляване на експозицията на домашни алергени:
използване на непропускливи калъфи за матраци, одеяла и възглавници;
подмяна на подови килими с линолеум или дюшеме;
подмяна на тапицерия от плат с кожа;
Смяна на пердета с щори
поддържане на ниска влажност в помещението;
предотвратяване на влизане на животни в жилищни помещения;
· да откажат пушенето.

Понастоящем няма мерки за превенция на бронхиалната астма, които биха могли да се препоръчат в пренаталния период. Въпреки това, назначаването на хипоалергенна диета по време на кърмене за жени в риск значително намалява вероятността от развитие на атопично заболяване при дете. Излагането на тютюнев дим, както в пренаталния, така и в постнаталния период, провокира развитието на заболявания, придружени от бронхиална обструкция.

Прожекция

Внимателното събиране на анамнеза, аускултация и изследване на пиковия експираторен поток с помощта на пиков флоуметър могат да идентифицират пациенти, които се нуждаят от допълнителен преглед (оценка на алергичния статус и изследване на дихателната функция).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Бронхиалната астма се класифицира въз основа на етиологията и тежестта на заболяването, както и на времевите характеристики на бронхиалната обструкция. Практически най-удобната класификация на заболяването според тежестта. Тази класификация се използва при лечението на пациенти по време на бременност. Въз основа на отбелязаните клинични признаци и показатели на дихателната функция са идентифицирани четири степени на тежест на състоянието на пациента преди началото на лечението.

Бронхиална астма с интермитентен (епизодичен) курс: симптомите се появяват не повече от веднъж седмично, нощните симптоми не повече от два пъти месечно, обострянията са кратки (от няколко часа до няколко дни), показателите за белодробна функция без обостряне са в нормални граници .

Лека персистираща астма: симптомите на задушаване се появяват повече от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж на ден, екзацербациите могат да нарушат физическата активност и съня, дневните колебания в обема на форсираното издишване за 1 s или пиковата скорост на издишване са 20-30%.

Умерено тежка бронхиална астма: симптомите на заболяването се появяват ежедневно, екзацербациите нарушават физическата активност и съня, нощните симптоми се появяват повече от веднъж седмично, форсираният експираторен обем или пиковият експираторен поток е от 60 до 80% от очакваните стойности, дневни колебания в форсирания експираторен обем или пиков експираторен поток ³30%.

· Тежка бронхиална астма: симптомите се появяват ежедневно, екзацербациите и нощните симптоми са чести, физическата активност е ограничена, форсиран експираторен обем или пиков експираторен дебит £ 60% от очакваната стойност, дневни колебания в пиковия експираторен дебит ³30%.

Ако пациентът вече е на лечение, е необходимо да се определи тежестта на заболяването въз основа на идентифицираните клинични признаци и броя на приеманите лекарства дневно. Ако симптомите на лека персистираща астма персистират въпреки подходящата терапия, заболяването се определя като умерено персистираща астма. Ако по време на лечението пациентът развие симптоми на персистираща бронхиална астма с умерена тежест, диагнозата е бронхиална астма с тежко персистиращо протичане.

ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) НА БРОНХИАЛНА АСТМА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Има сериозни доказателства, че астмата е наследствено заболяване. Децата на пациенти с астма страдат от това заболяване по-често от децата на здрави родители. Съществуват следните рискови фактори за развитие на AD:

· атопия;
хиперреактивност на дихателните пътища, която има наследствен компонент и е тясно свързана с нивото на IgE в кръвната плазма, възпаление на дихателните пътища;
Алергени (домашни кърлежи, животински косми, плесени и дрожди, растителен прашец);
Професионални сенсибилизиращи фактори (известни са повече от 300 вещества, свързани с професионалната бронхиална астма);
пушене;
замърсяване на въздуха (серен диоксид, озон, азотни оксиди);
ORZ.

ПАТОГЕНЕЗА НА ГЕСТАЦИОННИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

развитие на усложнения при бременност и перинатална патологиясвързани с тежестта на хода на бронхиалната астма при майката, наличието на екзацербации тази болестпо време на бременност и качеството на терапията. При жени, които са имали екзацербации на бронхиална астма по време на бременност, вероятността от перинатална патология е три пъти по-висока, отколкото при пациенти със стабилен ход на заболяването. Непосредствените причини за усложнения ход на бременността при пациенти с бронхиална астма включват:

промени в дихателната функция (хипоксия);
имунни нарушения;
нарушения на хемостатичната хомеостаза;
метаболитни нарушения.

Промените в дихателната функция са основната причина за хипоксия. Те са пряко свързани с тежестта на бронхиалната астма и качеството на лечението по време на бременност. Имунните нарушения допринасят за развитието на автоимунни процеси (APS) и намаляване на антивирусната антимикробна защита. Изброените характеристики са основните причини за често срещаните вътрематочна инфекцияпри бременни жени с бронхиална астма.

По време на бременност автоимунните процеси, по-специално APS, могат да причинят увреждане на съдовото легло на плацентата от имунни комплекси. Резултатът е плацентарна недостатъчност и забавяне на растежа на плода. Хипоксията и увреждането на съдовата стена причиняват нарушение на хемостатичната хомеостаза (развитие на хроничен DIC) и нарушена микроциркулация в плацентата. Друг важна причинаобразуване на плацентарна недостатъчност при жени с бронхиална астма - метаболитни нарушения. Проучванията показват, че при пациенти с бронхиална астма се повишава липидната пероксидация, намалява антиоксидантната активност на кръвта и активността на вътреклетъчните ензими.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА БРОНХИАЛНА АСТМА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Основните клинични признаци на бронхиална астма:
пристъпи на задушаване (със затруднено издишване);
непродуктивна пароксизмална кашлица;
шумни хрипове;
задух.

УСЛОЖНЕНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА

При бронхиална астма в повечето случаи бременността не е противопоказана. Въпреки това, при неконтролиран ход на заболяването, честите атаки на задушаване, причиняващи хипоксия, могат да доведат до развитие на усложнения при майката и плода. По този начин, при бременни жени с БА, развитието на преждевременно раждане се отбелязва в 14,2%, заплахата от аборт - в 26%, IGR - в 27%, фетална хипотрофия - в 28%, хипоксия и фетална асфиксия при раждане - в 33. %, гестоза - в 48%. Хирургичното раждане при това заболяване се извършва в 28% от случаите.

ДИАГНОСТИКА НА БРОНХИАЛНА АСТМА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

АНАМНЕЗА

При събиране на анамнеза се установява наличието на алергични заболявания при пациента и неговите близки. В хода на изследването се изясняват особеностите на появата на първите симптоми (времето от годината на появата им, връзката с физическа дейност, излагане на алергени), както и сезонността на заболяването, наличието на професионални рискове и условията на живот (наличие на домашни любимци). Необходимо е да се изясни честотата и тежестта на симптомите, както и ефекта от противоастматичното лечение.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Резултатите от физическия преглед зависят от стадия на заболяването. По време на периода на ремисия изследването може да не покаже никакви отклонения от нормата. По време на периода на обостряне се появяват следните клинични прояви: учестено дишане, повишена сърдечна честота, участие в акта на дишане на спомагателните мускули. При аускултация се забелязват затруднено дишане и сухи хрипове. При перкусия може да се чуе боксов звук.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

За навременна диагностика на усложненията на бременността е показано определянето на нивото на AFP, b-hCG на 17-та и 20-та седмица от бременността. Кръвен тест на хормоните на фетоплацентарния комплекс (естриол, PL, прогестерон, кортизол) се извършва на 24-та и 32-та седмица от бременността.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

· Клиничен кръвен тест за откриване на еозинофилия.
Откриване на повишаване на съдържанието на IgE в кръвната плазма.
· Изследване на храчки за откриване на спирали на Kurschmann, кристали на Charcot-Leiden и еозинофилни клетки.
Изследване на дихателната функция за откриване на намаляване на максималния експираторен поток, форсиран експираторен обем и намаляване на пиковия експираторен поток.
ЕКГ за установяване на синусова тахикардия и претоварване на дясното сърце.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диференциалната диагноза се извършва, като се вземат предвид данните от анамнезата на резултатите от алергологичния и клиничния преглед. Диференциална диагноза за оценка на дихателната функция (наличие на обратима бронхиална обструкция) с ХОББ, сърдечна недостатъчност, кистозна фиброза, алергичен и фиброзиращ алвеолит, професионални заболявания на дихателната система.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Тежък ход на заболяването с тежки признаци на интоксикация.
Развитие на усложнения под формата на бронхит, синузит, пневмония, възпаление на средното ухо и др.

ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА

Бременност 33 седмици. Бронхиална астма, продължаваща умерена тежест, нестабилна ремисия. Заплахата от преждевременно раждане.

ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХИАЛНА АСТМА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗА НА ГЕСТАЦИОННИ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на усложненията на бременността при бременни жени с бронхиална астма се състои в пълното лечение на заболяването. Ако е необходимо, провеждайте основна терапия с инхалаторни глюкокортикостероиди съгласно
препоръки от групата на Глобалната инициатива за астма (GINA). Задължително лечение на хронични лезии
инфекции: колпит, пародонтални заболявания и др.

ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЕСТАЦИОННИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

Лечение на усложнения на бременността по триместър

През първия триместър лечението на бронхиална астма в случай на заплаха от прекъсване на бременността няма характерни особености. Терапията се провежда в съответствие с общоприетите правила. През втория и третия триместър лечението на акушерски и перинатални усложнения трябва да включва корекция на основното белодробно заболяване, оптимизиране на редокс процесите. За да се намали интензивността на липидната пероксидация, да се стабилизират структурните и функционалните свойства на клетъчните мембрани, да се нормализира и подобри трофиката на плода, се използват следните лекарства:

Фосфолипиди + мултивитамини 5 ml венозно за 5 дни, след това 2 таблетки 3 пъти дневно в продължение на три седмици;
витамин Е;
актовегин © (400 mg интравенозно в продължение на 5 дни, след това 1 таблетка 2-3 пъти на ден в продължение на две седмици).

За да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения, се извършва имунокорекция:
Имунотерапия с интерферон-а2 (500 хиляди ректално два пъти дневно в продължение на 10 дни, след това два пъти дневно
през ден в продължение на 10 дни);
Антикоагулантна терапия:
- натриев хепарин (за нормализиране на хемостазата и свързване на циркулиращите имунни комплекси);
- антиагреганти (за увеличаване на синтеза на простациклин от съдовата стена, което намалява вътресъдовата агрегация на тромбоцитите): дипиридамол 50 mg 3 пъти на ден, аминофилин 250 mg 2 пъти на ден в продължение на две седмици.

При повишено ниво на IgE в кръвната плазма, маркери на автоимунни процеси (лупус
антикоагулант, антитела срещу hCG) с признаци на вътрематочно страдание на плода и липса на достатъчен ефект от
консервативната терапия показва терапевтична плазмафереза. Провеждат се 4-5 процедури 1-2 пъти седмично с
екскреция на до 30% от обема на циркулиращата плазма. Показания за стационарно лечение - наличие на прееклампсия,
заплашен спонтанен аборт, признаци на PN, IUGR от 2-3 градуса, фетална хипоксия, тежко обостряне на BA.

Лечение на усложнения при раждане и следродилен период

По време на раждането продължете терапията, насочена към подобряване на функциите на фетоплацентарния комплекс. Терапията включва въвеждането на лекарства, които подобряват плацентарния кръвен поток - ксантинол никотинат (10 ml с 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), както и приемане на пирацетам за профилактика и лечение на вътрематочна фетална хипоксия (2 g в 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно). За да се предотвратят астматични пристъпи, които провокират развитието на фетална хипоксия, лечението на бронхиална астма продължава по време на раждане с помощта на инхалаторни глюкокортикоиди. Пациенти, приемащи системни глюкокортикостероиди, както и с нестабилна бронхиална астма, се нуждаят от парентерално приложение на преднизолон в доза от 30-60 mg (или дексаметазон в адекватна доза) в началото на първия етап на раждането и ако раждането продължава повече от 6 часа, инжектирането на глюкокортикостероид се повтаря в края на втория период на раждане.

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО

Ефективността на терапията се оценява от резултатите от определянето на хормоните на фетоплацентарния комплекс в кръвта, ултразвук на феталната хемодинамика и данни от CTG.

ИЗБОР НА ДАТА И НАЧИН НА ДОСТАВКА

Раждането на бременни жени с лек ход на заболяването с адекватна анестезия и коригираща лекарствена терапия не е трудно и не причинява влошаване на състоянието на пациентите. При повечето пациенти раждането завършва спонтанно. Най-честите усложнения при раждането са:

бърза доставка;
Пренатален отток на ОВ;
аномалии трудова дейност.

Във връзка с възможния бронхоспастичен ефект на метилергометрин за предотвратяване на кървене във втория етап на раждането, трябва да се даде предпочитание на интравенозното приложение на окситоцин. При бременни жени с тежка астма, неконтролирано протичане на умерена астма, астматичен статус по време на тази бременност или обостряне на заболяването в края на третия триместър, раждането е свързано с риск от тежко обостряне на заболяването, остра дихателна недостатъчност, вътрематочен плод хипоксия. Предвид високия риск от инфекция и появата на усложнения, свързани с хирургична травма, планираното раждане през естествения родов канал се счита за метод на избор при тежко заболяване с признаци на дихателна недостатъчност. По време на раждането през естествения родов канал, преди индукция на раждането, се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдния участък на ниво ThVIII-ThIX с въвеждането на 0,125% разтвор на бупивакаин, което дава изразен бронходилатативен ефект . След това се произвежда индукция на труда по метода на амниотомия. Поведението на родилката през този период е активно. След началото на нормалната родова дейност раждането се анестезира с епидурална анестезия на ниво LI-LII. Въвеждането на анестетик с продължително действие в ниска концентрация не ограничава подвижността на раждащата жена, не отслабва опитите във втория етап на раждането, има изразен бронходилатативен ефект (увеличаване на принудителния жизнен капацитет на белите дробове). , обем на принудително издишване, пикова скорост на издишване) и ви позволява да създадете вид хемодинамична защита. В резултат на това е възможно спонтанно раждане без изключение при опити при пациенти с обструктивни респираторни заболявания. За съкращаване на втория етап на раждането се извършва епизиотомия.

При липса на достатъчно опит или техническа възможност за извършване на епидурална анестезия на торакално ниво, трябва да се извърши раждане чрез КС. Методът за избор на анестезия по време на операция цезарово сечение- епидурална анестезия. Показания за оперативно раждане при бременни жени с бронхиална астма са признаци на сърдечно-белодробна недостатъчност при пациенти след спиране на тежка продължителна екзацербация или астматичен статус и анамнеза за спонтанен пневмоторакс. Цезарово сечение може да се извърши при акушерски показания (например наличие на непостоянен белег на матката след предишен КС, тесен таз и др.).

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Необходима е терапия на бронхиална астма по време на бременност. Има лекарства за лечение на бронхиална астма, разрешени за употреба по време на бременност. При стабилно състояние на пациента и липса на обостряне на заболяването, бременността и раждането протичат без усложнения. Необходимо е да вземете уроци в Училището по астма или да се запознаете с материалите от образователната програма за пациенти.

Астмата се среща при 4-8% от бременните жени. В началото на бременността около една трета от пациентите изпитват подобрение на симптомите, една трета се влошават (по-често между 24 и 36 седмица), а при друга трета тежестта на симптомите остава непроменена.

Екзацербациите на астмата по време на бременност значително нарушават оксигенацията на плода. Тежката, неконтролирана астма е свързана с усложнения както при жени (прееклампсия, вагинално кървене, усложнено раждане), така и при новородени (повишена перинатална смъртност, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане, неонатална хипоксия). За разлика от тях жените с контролирана астма, които получават адекватна терапия, имат минимален риск от усложнения. На първо място, при бременни пациенти с астма е важно да се оцени тежестта на симптомите.

Лечението на бременни пациенти с астма включва:

• мониториране на белодробната функция;
• ограничаване на факторите, които причиняват гърчове;
• обучение на пациентите;
• избор на индивидуална фармакотерапия.

При пациенти с персистираща форма на бронхиална астма трябва редовно да се проследяват показатели като пиков експираторен поток - PSV (трябва да бъде поне 70% от максималния), форсиран експираторен обем (FEV) и спирометрия.

Стъпковата терапия се избира, като се вземе предвид състоянието на пациента (избира се минималната ефективна доза лекарства). При пациенти с тежка астма, в допълнение към горните мерки, трябва постоянно да се извършва ултразвук, за да се следи състоянието на детето.

Независимо от тежестта на симптомите, най-важният принцип при лечението на бременни пациенти с бронхиална астма е ограничаване на експозицията на фактори, които причиняват пристъпи; с този подход е възможно да се намали нуждата от лекарства.

Ако астмата не може да се контролира консервативно, трябва да се предпишат антиастматични лекарства. Таблица 2 предоставя информация за тяхната безопасност (категории на безопасност според класификацията на FDA).

Краткодействащи бета агонисти

За облекчаване на гърчовете се предпочита използването на селективни бета-агонисти. Салбутамолът, най-често използваният за тези цели, принадлежи към категория С според класификацията на FDA.

По-специално, салбутамол може да причини тахикардия, хипергликемия при майката и плода; хипотония, белодробен оток, конгестия голям кръгмайчино кръвообращение. Употребата на това лекарство по време на бременност също може да причини нарушения на кръвообращението в ретината и ретинопатия при новородени.

На бременни жени с интермитентна астма, които трябва да приемат краткодействащи бета-агонисти повече от 2 пъти седмично, може да се предпише дългосрочна основна терапия. По подобен начин DMARDs могат да се дават на бременни жени с персистираща астма, когато необходимостта от краткодействащи бета-агонисти възниква 2 до 4 пъти седмично.

Дългодействащи бета агонисти

За тежка персистираща астма групата за изследване на астмата при бременност ( Работна група по астма и бременност) препоръчва комбинация от дългодействащи бета-агонисти и инхалаторни глюкокортикоиди като лекарство на избор.

Използването на същата терапия е възможно в случай на умерена персистираща астма. В този случай салматеролът е за предпочитане пред формотерола поради по-дългия опит с употребата му; това лекарство е най-проученото сред аналозите.

Категорията за безопасност на FDA за салметерол и формотерол е C. Той е противопоказан (особено през първия триместър) за облекчаване на астматични пристъпи от адреналин и лекарства, съдържащи алфа-агонисти (ефедрин, псевдоефедрин), въпреки че всички те също принадлежат към категория C.

Например, употребата на псевдоефедрин по време на бременност е свързана с повишен риск от фетална гастрошиза.

Инхалаторни глюкокортикоиди

Инхалаторните глюкокортикоиди са група на избор при бременни жени с астма, които се нуждаят от базисна терапия. Доказано е, че тези лекарства подобряват белодробната функция и намаляват риска от обостряне на симптомите. В същото време употребата на инхалаторни глюкокортикоиди не е свързана с появата на вродени аномалии при новородени.

Лекарството на избор е будезонид - това е единственото лекарство от тази група, което принадлежи към категория на безопасност B по класификацията на FDA, което се дължи на факта, че той (под формата на инхалации и спрей за нос) е проучен в проспективни проучвания.

Анализът на данни от три регистъра, включително данни за 99% от бременностите в Швеция от 1995 до 2001 г., потвърди, че употребата на инхалаторен будезонид не е свързана с появата на каквито и да е вродени аномалии. В същото време употребата на будезонид е свързана с преждевременно раждане и намалено тегло при раждане.

Всички други инхалаторни глюкокортикоиди, използвани за лечение на астма, са категория С. Въпреки това, няма доказателства, че те могат да бъдат опасни по време на бременност.

Ако астмата се контролира успешно с инхалаторен глюкокортикоид, не се препоръчва промяна на терапията по време на бременност.

Глюкокортикостероиди за системно приложение

Всички перорални глюкокортикоиди са FDA категория C. Проучвателната група за астма при бременност препоръчва добавянето на перорални глюкокортикоиди към високи дози инхалаторни глюкокортикоиди при бременни жени с неконтролирана тежка персистираща астма.

Ако е необходимо да се използват лекарства от тази група при бременни жени, триамцинолон не трябва да се предписва поради високия риск от развитие на миопатия при плода. Лекарства с продължително действие като дексаметазон и бетаметазон (и двете FDA категория C) също не се препоръчват. Предпочитание трябва да се даде на преднизолон, концентрацията на който при преминаване през плацентата намалява повече от 8 пъти.

В скорошно проучване беше показано, че употребата на перорални глюкокортикоиди (особено в ранна бременност), независимо от лекарството, леко повишава риска от цепнато небце при деца (с 0,2-0,3%).

други възможни усложнениясвързани с употребата на глюкокортикоиди по време на бременност, включват прееклампсия, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане.

Теофилинови препарати

Проучвателната група за астма при бременност препоръчва теофилин в препоръчителните дози (серумна концентрация 5-12 µg/ml) да е алтернатива на инхалаторните глюкокортикоиди при бременни пациенти с лека персистираща астма. Може да се добави и към глюкокортикоидите при лечението на умерена до тежка персистираща астма.

Като се има предвид значително намаляване на клирънса на теофилин през третия триместър, оптимално е да се изследва концентрацията на теофилин в кръвта. Трябва също така да се има предвид, че теофилинът свободно преминава през плацентата, концентрацията му в кръвта на плода е сравнима с тази на майката, когато се използва във високи дози малко преди раждането, новороденото може да получи тахикардия и с продължителна употреба, развитие на синдром на отнемане.

Предполага се (но не е доказана) връзка между употребата на теофилин по време на бременност и прееклампсия и повишен риск от преждевременно раждане.

Кромони

Безопасността на препаратите с натриев кромогликат при лечението на лека бронхиална астма е доказана в две проспективни кохортни проучвания, в които общият брой на лекуваните кромони е 318 от 1917 изследвани бременни жени.

Въпреки това, данните за безопасността на тези лекарства по време на бременност са ограничени. И недокромилът, и кромогликатът са категория B за безопасност на FDA. Кромоните не са група на избор при бременни пациенти поради по-ниската им ефикасност в сравнение с инхалаторните глюкокортикоиди.

Блокери на левкотриенови рецептори

Информацията за безопасността на лекарствата от тази група по време на бременност е ограничена. Ако една жена може да контролира астмата си със зафирлукаст или монтелукаст, групата за изследване на астмата при бременност не препоръчва прекъсване на приема на тези лекарства по време на бременност.

И зафирлукаст, и монтелукаст са категория B за безопасност на FDA. Когато се приема по време на бременност, не се наблюдава увеличение на броя на вродените аномалии. Само хепатотоксични ефекти са докладвани при бременни жени със zafirluxt.

За разлика от това, инхибиторът на липоксигеназата zileuton при проучвания върху животни (зайци) повишава риска от цепнато небце с 2,5%, когато се използва в дози, подобни на максималните терапевтични. Zileuton принадлежи към категория на безопасност C според класификацията на FDA.

Проучвателната група за астма при бременност позволява използването на инхибитори на левкотриенови рецептори (с изключение на зилевтон) в минимални терапевтични дози при бременни жени с лека персистираща астма, а в случай на умерена персистираща астма, употребата на лекарства от тази група (с изключение на зилевтон) при комбинация с инхалаторни глюкокортикоиди.

Адекватният контрол на астмата е от съществено значение за най-добрия резултат от бременността (както за майката, така и за детето). Лекуващият лекар трябва да информира пациента за възможните рискове, свързани с употребата на лекарства, и рисковете при липса на фармакотерапия.

Това е атопично бронхоспастично респираторно заболяване, възникнало по време на бременността или съществувало по-рано и може да повлияе на хода му. Проявява се с пристъпи на характерно задушаване, непродуктивна кашлица, задух, шумни хрипове. Диагностицирани чрез физикални методи на изследване, лабораторно определянемаркери за алергични реакции, спирография, пикфлоуметрия. За основно лечение се използват комбинации от инхалаторни глюкокортикоиди, антилевкотриени, бета-агонисти и краткодействащи бронходилататори за спиране на пристъпите.

МКБ-10

O99.5 J45

Главна информация

Диагностика

Появата на повтарящи се пристъпи на задушаване и внезапна непродуктивна кашлица при бременна жена е достатъчна основа за цялостен преглед за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата бронхиална астма. В гестационния период има определени ограничения за провеждането на диагностични изследвания. Поради възможната генерализация на алергична реакция, на бременни жени не се предписват провокативни и скарифициращи тестове с вероятни алергени, провокативни инхалации на хистамин, метахолин, ацетилхолин и други медиатори. Най-информативни за диагностицирането на бронхиална астма по време на бременност са:

• Перкусия и аускултация на белите дробове. По време на атака се забелязва кутийка над белодробните полета. Долните граници на белите дробове се изместват надолу, тяхната екскурзия практически не се определя. Чува се отслабено дишане с разпръснати сухи хрипове. След кашлица, главно в задните долни части на белите дробове, се засилват хрипове, които при някои пациенти могат да персистират между пристъпите.
• Алергични маркери. Бронхиалната астма се характеризира с повишаване на нивата на хистамин, имуноглобулин Е, еозинофилен катионен протеин (ECP). Съдържанието на хистамин и IgE обикновено се повишава както по време на обостряне, така и между астматични пристъпи. Увеличаването на концентрацията на ECP показва специфичен имунен отговор на еозинофилите към комплекса алерген + имуноглобулин Е.
• Спирометрия и пикфлоуметрия. Спирографското изследване позволява въз основа на данните за втория обем на принудителното издишване (EF1) да потвърди функционалните нарушения на външното дишане за обструктивно или смесен тип. В хода на пиковата флоуметрия се открива латентен бронхоспазъм, определя се степента на неговата тежест и дневната вариабилност на пиковата скорост на издишване (PSV).

Допълнителни диагностични критерии са повишаване на съдържанието на еозинофили в общ анализкръв, откриване на еозинофилни клетки, кристали на Charcot-Leyden и спирали на Kurshman в анализа на храчки, наличие на синусова тахикардия и признаци на претоварване на дясното предсърдие и камера на ЕКГ. Диференциална диагноза се извършва с хронична обструктивна белодробна болест, кистозна фиброза, трахеобронхиална дискинезия, фетометрия и доплерография на плацентарния кръвен поток. При избора на схема на фармакотерапия се взема предвид тежестта на бронхиалната астма:

• С интермитентна форма на БАосновното лекарство не е предписано. Преди вероятен контакт с алерген, когато се появят първите признаци на бронхоспазъм и по време на пристъп, се използват инхалаторни краткодействащи бронходилататори от групата на β2-агонистите.
• С персистиращи форми на БА: препоръчва се базисна терапия с инхалаторни глюкокортикоиди от категория В, които в зависимост от тежестта на астмата се комбинират с антилевкотриени, краткодействащи или дългодействащи β-агонисти. Атаката се купира с помощта на инхалаторни бронходилататори.

Използването на системни глюкокортикостероиди, които повишават риска от развитие на хипергликемия, гестационен диабет, еклампсия, прееклампсия и ниско тегло при раждане, е оправдано само ако основната фармакотерапия не е достатъчно ефективна. Триамцинолон, дексаметазон, депо форми не са показани. Предпочитат се аналози на преднизолон. По време на екзацербация е важно да се предотврати или намали възможната хипоксия на плода. За това допълнително се използват инхалации с кватернерни производни на атропин, кислород се използва за поддържане на насищане, в екстремни случаи се осигурява изкуствена вентилация.

Въпреки че при спокоен ход на бронхиалната астма се препоръчва раждане чрез естествено раждане, в 28% от случаите, ако има акушерски показания, се извършва цезарово сечение. След началото на раждането пациентът продължава да приема основни лекарства в същите дози, както по време на бременността. При необходимост се предписва окситоцин за стимулиране на маточните контракции. Използването на простагландини в такива случаи може да провокира бронхоспазъм. По време на кърмененеобходимо е да се приемат основни противоастматични лекарства в дози, които съответстват на клиничната форма на заболяването.

Прогноза и профилактика

Адекватната терапия на бронхиална астма по време на бременност може напълно да елиминира опасността за плода и да сведе до минимум заплахата за майката. Перинаталната прогноза с контролирано лечение не се различава от прогнозата за родените деца здрави жени. За профилактични цели на рисковите пациенти, склонни към алергични реакции или страдащи от атопични заболявания, се препоръчва да се откажат от пушенето, да ограничат контакта с битови, индустриални, хранителни, растителни и животински екзоалергени. Бременни жени с астма за намаляване на честотата на екзацербациите показват тренировъчна терапия, терапевтична

Лечение на бронхиална астма при жени по време на бременност

Основните цели на лечението на бронхиална астма при бременни жени включват нормализиране на дихателната функция, предотвратяване на екзацербации на бронхиална астма, изключване на странични ефектилекарства против астма, облекчаване на пристъпи на бронхиална астма, което се счита за ключ към правилния неусложнен ход на бременността и раждането на здраво дете.

Терапията за астма при бременни жени се провежда по същите правила, както при небременни жени. Основните принципи са увеличаване или намаляване на интензивността на терапията с промяна на тежестта на заболяването, като се вземат предвид характеристиките на хода на бременността, задължително наблюдение на хода на заболяването и ефективността на предписаното лечение чрез пикова флоуметрия , предпочитана употребаинхалационен начин на приложение на лекарството.

Лекарствата, предписани за бронхиална астма, се разделят на:

• основни - контролиращи хода на заболяването (системни и инхалаторни глюкокортикоиди, кромони, дългодействащи метилксантини, дългодействащи β2-агонисти, антилевкотриенови лекарства), приемат се ежедневно, продължително време;
• симптоматични или спешни лекарства (инхалаторни β2-агонисти бързо действие, антихолинергични лекарства, метилксантини, системни глюкокортикоиди) - бързо елиминиране на бронхоспазма и съпътстващите го симптоми: хрипове, чувство на "смущение" в гръден кош, кашлица.

Лечението се избира въз основа на тежестта на хода на бронхиалната астма, наличието на антиастматични лекарства и индивидуалните условия на живот на пациента.

Сред β2-агонистите по време на бременност е възможно да се използват салбутамол, тербуталин, фенотерол. Холинолитиците, използвани при лечението на бронхиална астма при бременни жени, включват ипратропиум бромид под формата на инхалатор или комбинирано лекарство "Ипратропиум бромид + фенотерол". Препаратите от тези групи (както бета2-миметици, така и антихолинергици) често се използват в акушерската практика за лечение на заплахата от аборт. Метилксантините, които включват аминофилин, еуфилин, също се използват в акушерската практика при лечението на бременни жени, по-специално при лечението на гестоза. Кромони - кромоглицинова киселина, използвани при лечението на бронхиална астма като основно противовъзпалително средство при лека бронхиална астма, поради ниската им ефективност, от една страна, и необходимостта от постигане на бърз терапевтичен ефект, от друга (предвид наличието на бременност и рискът от развитие или увеличаване на явленията на фетоплацентарна недостатъчност при условия на нестабилен ход на заболяването), имат ограничена употреба по време на бременност. Те могат да се използват при пациенти, които са използвали тези лекарства с достатъчен ефект преди бременността, при условие че по време на бременност се поддържа стабилен ход на заболяването. Ако е необходимо да се предпише основна противовъзпалителна терапия по време на бременност, трябва да се даде предпочитание на инхалаторните глюкокортикоиди (будезонид).

• При интермитентна бронхиална астма повечето пациенти не се препоръчват да използват ежедневни лекарства. Лечението на екзацербациите зависи от тежестта. Ако е необходимо, за премахване на симптомите на бронхиална астма се предписва бързодействащ инхалаторен бета2-агонист. Ако се наблюдават тежки екзацербации при интермитентна бронхиална астма, тогава такива пациенти трябва да се лекуват като пациенти с персистираща умерена бронхиална астма.
• Пациентите с лека персистираща астма се нуждаят от ежедневен прием на лекарства, за да поддържат контрол на заболяването. Лечение с инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид 200-400 mcg/ден или
• При умерена персистираща астма се предписват комбинации от инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид 400–800 mcg/ден или беклометазон 500–1000 mcg/ден или еквивалент) и дългодействащи инхалаторни бета2-агонисти 2 пъти дневно. Алтернативата на бета2-агониста в тази комбинирана терапия е дългодействащият метилксантин.
• Терапията за тежка персистираща астма включва високи дози инхалаторни глюкокортикоиди (будезонид > 800 mcg/ден или > 1000 mcg/ден беклометазон или еквивалент) в комбинация с инхалаторни (дългодействащи 32-агонисти 2 пъти на ден. Алтернатива на дългодействащите инхалаторните β2-агонисти е перорален β2-агонист или дългодействащ метилксантин. Може да се предписват перорални глюкокортикоиди.
• След постигане на контрол на бронхиалната астма и поддържането му в продължение на най-малко 3 месеца се извършва постепенно намаляване на обема на поддържащата терапия и след това се определя минималната концентрация, необходима за контрол на заболяването.

Наред с директния ефект върху астмата, такова лечение влияе и върху протичането на бременността и развитието на плода. На първо място, това е спазмолитичен и антиагрегационен ефект, получен с използването на метилксантини, токолитичен ефект (намаляване на тонуса, отпускане на матката) с използването на β2-агонисти, имуносупресивни и противовъзпалителни ефекти по време на глюкокортикоидна терапия.

При провеждане на бронходилататорна терапия пациентите със заплаха от спонтанен аборт трябва да предпочитат таблетирани β2-миметици, които заедно с бронходилататора ще имат и токолитичен ефект. При наличие на прееклампсия е препоръчително да се използват метилксантини - еуфилин като бронходилататор. Ако е необходима системна употреба на хормони, трябва да се предпочита преднизолон или метилпреднизолон.

Когато се предписва фармакотерапия на бременни жени с бронхиална астма, трябва да се има предвид, че повечето антиастматични лекарства нямат неблагоприятен ефект върху хода на бременността. В същото време в момента няма лекарства с доказана безопасност при бременни жени, тъй като няма контролирани клинични проучвания при бременни жени. Основната задача на лечението е да се изберат минимално необходимите дози лекарства за възстановяване и поддържане на оптимална и стабилна бронхиална проходимост. Трябва да се помни, че вредата от нестабилния ход на заболяването и дихателната недостатъчност, която се развива едновременно за майката и плода, е непропорционално по-висока от възможните странични ефекти на лекарствата. Бързото облекчаване на екзацербация на бронхиална астма, дори при използване на системни глюкокортикоиди, е за предпочитане пред дългосрочно неконтролирано или лошо контролирано протичане на заболяването. Отказът от активно лечение неизменно увеличава риска от усложнения както за майката, така и за плода.

По време на раждането лечението на астма не е необходимо да се спира. Терапията с инхалаторни лекарства трябва да продължи. Жените в раждане, които са получавали таблетирани хормони по време на бременност, преднизон се прилага парентерално.

Поради факта, че употребата на β-миметици при раждане е свързана с риск от отслабване на родовата дейност, при провеждане на бронходилататорна терапия през този период трябва да се предпочита епидуралната анестезия на торакално ниво. За тази цел се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдната област на ниво ThVII-ThVIII с въвеждането на 8-10 ml 0,125% разтвор на бупивакаин. Епидуралната анестезия позволява да се постигне изразен бронходилататорен ефект, да се създаде вид хемодинамична защита. Не се наблюдава влошаване на фетално-плацентарния кръвен поток на фона на въвеждането на локален анестетик. В същото време се създават условия за спонтанно раждане, без да се изключват опитите във втория етап на раждането, дори при тежък ход на заболяването, което инвалидизира пациентите.

Обострянето на бронхиалната астма по време на бременност е спешно състояние, което застрашава не само живота на бременната жена, но и развитието на вътрематочна хипоксия на плода до неговата смърт. В тази връзка лечението на такива пациенти трябва да се извършва в болница със задължителен мониторинг на състоянието на функцията на фетоплацентарния комплекс. Основата за лечение на екзацербации е въвеждането на β2-агонисти (салбутамол) или тяхната комбинация с антихолинергично лекарство (ипратропиум бромид + фенотерол) чрез пулверизатор. Инхалаторното приложение на глюкокортикостероиди (будезонид - 1000 mcg) чрез пулверизатор е ефективен компонент на комбинираната терапия. Системните глюкокортикостероиди трябва да бъдат включени в лечението, ако след първото приложение на β2-агонисти чрез пулверизатор няма стабилно подобрение или се развие обостряне по време на приема на перорални глюкокортикостероиди. Поради особеностите на храносмилателната система по време на бременност (по-продължително изпразване на стомаха), парентералното приложение на глюкокортикостероиди е за предпочитане пред приема на лекарства per os.

Бронхиалната астма не е индикация за аборт. В случай на нестабилен ход на заболяването, тежко обостряне, прекъсването на бременността е свързано с висок риск за живота на пациента и след облекчаване на обострянето и стабилизиране на състоянието на пациента, въпросът за необходимостта от прекъсването на бременността като цяло изчезва.

Раждане на бременни жени с бронхиална астма

Раждането на бременни жени с лек ход на заболяването с адекватна анестезия и коригираща лекарствена терапия не е трудно и не влошава състоянието на пациентите.

При повечето пациенти раждането завършва спонтанно (83%). Сред усложненията на раждането най-чести са бързото протичане на раждането (24%), пренаталното разкъсване амниотична течност(13%). В първия етап на раждането - аномалии на трудовата дейност (9%). Протичането на втория и третия етап на раждането се определя от наличието на допълнителни екстрагенитални, акушерска патология, особености на акушерската и гинекологичната история. Във връзка с наличните данни за възможния бронхоспастичен ефект на метилергометрин, когато се извършва профилактика на кървене във втория етап на раждането, трябва да се даде предпочитание на интравенозното приложение на окситоцин. Раждането, като правило, не влошава състоянието на пациентите. При адекватно лечение на основното заболяване, внимателно водене на раждането, внимателно наблюдение, анестезия и профилактика на гнойно-възпалителни заболявания при тези пациенти не се наблюдават усложнения в следродовия период.

Въпреки това, при тежък ход на заболяването, инвалидизиране на пациентите, висок рискразвитие или с наличие на дихателна недостатъчност, раждането се превръща в сериозен проблем.

При бременни жени с тежка бронхиална астма или неконтролиран ход на умерена бронхиална астма, астматичен статус по време на тази бременност, обостряне на заболяването в края на третия триместър, раждането е сериозен проблем поради значителни нарушения на функцията на външното дишане и хемодинамиката. , висок риск от вътрематочно страдание на плода. Този контингент пациенти е застрашен от развитие на тежка екзацербация на заболяването, остра респираторна и сърдечна недостатъчност по време на раждане.

Предвид високата степен на инфекциозен риск, както и риска от усложнения, свързани с оперативна травма при тежко заболяване с признаци на дихателна недостатъчност, методът на избор е планираното раждане през естествения родов канал.

В случай на раждане през естествения родов канал, преди индукция на раждането, се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство в гръдната област на ниво ThVIII–ThIX с въвеждането на 0,125% разтвор на маркаин, който осигурява изразен бронходилататорен ефект. След това се извършва индукция на раждането по метода на амниотомията. Поведението на родилката през този период е активно.

С началото на редовната родова дейност облекчаването на родилната болка започва с епидурална анестезия на ниво L1–L2.

Въвеждането на анестетик с продължително действие при ниска концентрация не ограничава подвижността на жената, не отслабва опитите във втория етап на раждането, има изразен бронходилатативен ефект (увеличаване на форсирания жизнен капацитет на белите дробове - FVC, FEV1 , POS) и ви позволява да създадете вид хемодинамична защита. Има увеличение на шоковото изтласкване на лявата и дясната камера. Промените се отбелязват фетален кръвен поток- намаляване на съпротивлението на кръвния поток в съдовете на пъпната връв и аортата на плода.

На този фон спонтанното раждане става възможно, без да се изключват опитите при пациенти с обструктивни заболявания. За съкращаване на втория етап на раждането се извършва епизиотомия. При липса на достатъчен опит или техническа възможност за извършване на епидурална анестезия на торакално ниво трябва да се извърши раждане чрез цезарово сечение. Поради факта, че ендотрахеалната анестезия представлява най-голям риск, епидуралната анестезия е метод на избор за анестезия на цезарово сечение.

], , , ,

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, в което участват множество клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление причинява съпътстващо повишаване на свръхреактивността на дихателните пътища, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, недостиг на въздух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на въздушния поток, която често е обратима, спонтанно или след лечение. Астмата е лечимо заболяване с възможност за ефективна профилактика.

Код по МКБ-10. 0,99 Други болести на майката, класифицирани другаде, но усложняващи бременността, раждането и пуерпериума. 0,99,5. Респираторни заболявания, усложняващи бременността, раждането и следродилния период. J.45. астма. J.45.0. Астма с преобладаване на алергичен компонент. J.45.1. Неалергична астма. J.45.8. Смесена астма. J.45.9. Астма, неуточнена.

Класификация на тежестта на астмата според клиничните признаци преди лечението.

Етап 1: интермитентна БА
Симптоми по-рядко от веднъж седмично
Кратки екзацербации
Нощните атаки не повече от 2 пъти седмично
Променливост на PSEF или FEV1< 20%

Етап 2: лека персистираща астма
Симптоми повече от веднъж седмично, но по-рядко от веднъж на ден
Нощни атаки повече от 2 пъти месечно
FEV 1 или PSV ≥ 80% прогнозирани
Променливост на PSV или FEV 1 = 20-30%

Етап 3: персистираща умерена астма:
Ежедневни симптоми
Екзацербациите могат да засегнат физическата активност и съня
Нощни симптоми повече от веднъж седмично
FEV 1 или PSV от 60 до 80% от очакваните стойности
Вариабилност на PEF или FEV 1 >30%

Етап 4: тежка персистираща астма
Ежедневни симптоми
Чести екзацербации
Чести нощни атаки
FEV 1 или PSV<60% от должных значений
Вариабилност на PEF или FEV 1 >30%

Диагностика.
Задължителните изследвания на бременна жена с астма включват:

Клинично изследване на кръвта, при което еозинофилия над 0,40x10 9/l е диагностично значима.
Изследване на храчки, където микроскопското изследване разкрива еозинофили, кристали на Charcot-Leiden, метахроматични клетки.
- Извършва се изследване на белодробната функция, за да се оцени степента на обструкция на дихателните пътища, да се определи количествено ефектът от лечението и диференциална диагноза BA. Най-важните показатели на тези изследвания при БА са форсираният експираторен обем през първата минута (FEV 1) и свързаният с него форсиран витален капацитет (FVC), както и пиковият експираторен поток (PEF). Диагнозата астма може да бъде потвърдена чрез спирометрия, когато след инхалация на бронходилататор или в отговор на пробна терапия с глюкокортикостероид се забележи увеличение на FB1 с поне 12%. Редовното измерване на показателите през определен интервал, в зависимост от тежестта на заболяването, помага за контролиране на прогресията на заболяването и дългосрочните ефекти от лечението. Така че, желателно е PSV да се измерва сутрин и вечер преди лягане. Дневното разпространение на PSV с повече от 20% се счита за диагностичен признак на заболяването, а големината на отклоненията е правопропорционална на тежестта на заболяването.
- Измерването на специфични IgE в серума за диагностика на астма при бременни жени не е много информативно.
- Рентгенография на белите дробове при бременни жени с астма за изясняване на диагнозата и провеждане на диференциална диагноза се извършва по строги показания.
- Кожните тестове с алергени са противопоказни по време на бременност.

Епидемиология.
Според епидемиологични проучвания разпространението на БА достига 5% от общата популация и има обща тенденция към по-нататъшно увеличаване на броя на пациентите, има устойчива тенденция към увеличаване на броя на пациентите, които често са хоспитализирани поради до тежкия ход на заболяването. Най-често сред патологията на бронхопулмоналната система при бременни жени се среща БА, която представлява 5%. Започвайки от юношеството, женска частнаселение страда от AD по-често от мъжете. В репродуктивна възраст съотношението жени-мъже достига 10:1. Индуцираната от аспирин астма също е по-честа при жените.

Етиология.
В етиологията на астмата, както вътрешни фактори (или вродени характеристики на тялото), които предразполагат човек към развитието на астма или предпазват от нея, така и външни фактори, които причиняват появата или развитието на астма при предразположени хора, водещи до обостряне на астма и/или дълготрайно персистиране на болестни симптоми.

Вътрешните фактори включват генетично предразположение към развитие на астма или атопия, свръхреактивност на дихателните пътища, пол, раса.

Външните фактори включват:

Факторите (тригери), които влошават астмата и/или допринасят за персистирането на симптомите, включват: алергени, замърсители на въздуха, респираторни инфекции, физическа активност и хипервентилация, промени във времето, серен диоксид, храна, хранителни добавки и лекарства, емоционален стрес. Обострянето на астмата може да бъде причинено от бременност, менструация, ринит, синузит, гастроезофагеален рефлукс, полипоза и др.

Патогенеза.
Патогенезата на астмата се основава на специфичен възпалителен процес в бронхиалната стена, водещ до обструкция на дихателните пътища в отговор на различни тригери. Основната причина за обструкцията е намаляването на тонуса на гладката мускулатура на бронхите, причинено от действието на агонисти, отделяни от мастоцитите, локалните центростремителни нерви и от постганглионарните центробежни нерви. Освен това, контракциите на гладките мускули на дихателните пътища се влошават от удебеляване на бронхиалната стена поради остър оток, клетъчна инфилтрация и ремоделиране на дихателните пътища - хронична хиперплазия на гладките мускули, съдове и секреторни клетки и отлагане на матрица в бронхиалната стена. Запушването се влошава от гъста, вискозна секреция, продуцирана от бокаловидни клетки и субмукозни жлези. Всъщност всички функционални нарушения при БА се дължат на обструкция, засягаща всички части на бронхиалното дърво, но най-силно изразена в малките бронхи с диаметър от 2 до 5 mm.

Астмата обикновено се свързва със състояние на дихателните пътища, при което те се стесняват твърде лесно и/или са твърде „свръхреактивни“ в отговор на провокиращи фактори.

При пациенти с AD има нещо повече от хронична хиперсекреция на слуз. Произведената тайна също се различава по вискозитет, еластичност и реологични свойства. Патологичното повишаване на вискозитета и "твърдостта" на такава тайна се дължи на повишеното производство на муцин и натрупването на епителни клетки, албумин, основни протеини и ДНК от разградени възпалителни клетки. В храчките на пациенти с астма тези промени се проявяват под формата на лигавични съсиреци (спирали на Куршман).

Признаците на бронхиално възпаление продължават дори в асимптоматичния период на заболяването и тяхната тежест корелира със симптомите, които определят тежестта на заболяването.

Клиника.
По време на обостряне на астма пациентът има симптоми на астма: задух, подуване на крилата на носа при вдишване, повдигнати рамене, накланяне на торса напред, участие в дишането на спомагателните дихателни мускули, позиция на ортопнея, затруднено говорене поради до интермитентна реч, упорита или периодична кашлица, която нарушава съня, тахикардия, цианоза. Аускултират се сухи хрипове, засилващи се при издишване. Въпреки това, при някои пациенти по време на обостряне на БА хрипове може да не се чуват поради запушване на малките бронхи. Важно е да се посочи, че появата на симптомите се провокира от алергени или неспецифични дразнители, а изчезването на симптомите става спонтанно или след употреба на бронходилататори.

Оценката на белодробната функция, по-специално обратимостта на нейното увреждане, осигурява най-точната степен на обструкция на дихателните пътища.

Диференциална диагноза
Въпреки наличните ясни диагностични признаци на астма, има редица трудности при анализирането на хода на заболяването при бременни жени, страдащи от други белодробни патологии, придружени от бронхиална обструкция: хронична обструктивна белодробна болест, кистозна фиброза, тумори на дихателните органи, лезии на горните дихателни пътища, трахеобронхиална дискинезия, белодробен васкулит, констриктивен бронхиолит, хипервентилационен синдром, остра и хронична левокамерна недостатъчност, синдром на сънна апнея-хипопнея, гъбични инфекции на белите дробове и др. БА може да се появи при пациенти, страдащи от горните заболявания, което също утежнява хода на заболяването.

Лечение.
Преди планиране на бременност пациентите с астма трябва да бъдат обучени в „Училище за пациенти с бронхиална астма” за най-пълно осъзнаване на астмата и създаване на устойчива мотивация за самоконтрол и лечение. Бременността трябва да се планира след алергологичен преглед, постигане на максимален контрол върху хода на астмата под наблюдението на пулмолог. Началото на бременността и раждането на дете не трябва да се планира по време на периода на цъфтеж на растенията, към които майката е чувствителна.

Бременната жена трябва да се придържа към хипоалергенна диета, да сведе до минимум контакта с алергена, доколкото е възможно, да спре активното пушене и да изключи пасивното пушене и да дезинфекцира огнищата на инфекцията своевременно.

При тежка и умерена астма трябва да се използват еферентни методи на лечение (плазмафереза) за намаляване на количеството и дозировката на лекарствата.

По време на бременността тежестта на астмата често се променя и пациентите може да се нуждаят от по-внимателно медицинско наблюдение и промяна в режима на лечение. Ретроспективни проучвания показват, че по време на бременност протичането на астмата се влошава при около една трета от жените, става по-леко при една трета и не се променя при останалата трета. Общата перинатална прогноза за деца, родени от майки с добре контролирана астма, е сравнима с тази за деца, родени от майки без астма. Лошо контролираната астма води до увеличаване на перинаталната смъртност, увеличаване на броя на преждевременните раждания и раждането на недоносени бебета. Поради тази причина използването на лекарства за постигане на оптимален контрол на астмата е оправдано дори когато тяхната безопасност по време на бременност не е безспорна. Лечението с инхалаторни р2-агонисти, теофилин, натриев кромогликат, инхалаторни глюкокортикостероиди не е придружено от увеличаване на честотата на вродени малформации на плода.

Понастоящем е възприет стъпаловиден подход към терапията на астмата поради факта, че има значителна вариация в тежестта на астмата не само при различните хора, но и при едно и също лице по различно време. Целта на този подход е да се постигне контрол на астмата с най-малко количество от лекарството. Количеството и честотата на лекарствата се увеличава (увеличава се), ако астмата се влоши, и намалява (намалява), ако астмата е добре контролирана.

Лекарствата за астма се предписват за облекчаване и предотвратяване на симптомите и обструкцията на дихателните пътища и включват контролиращи заболяването модифициращи заболяването лекарства и симптоматични средства.

Лекарства за контрол на заболяването - JIC, приемани ежедневно, дългосрочно, помагащи за постигане и поддържане на контрол на персистираща астма: противовъзпалителни лекарства и дългодействащи бронходилататори. Те включват инхалаторни глюкокортикостероиди, системни глюкокортикостероиди, кромогликат натрий, недокромил натрий, теофилини с продължително освобождаване, дългодействащи инхалаторни Р2 агонисти и системна нестероидна терапия. В момента най ефективни лекарстваза контрол на астмата са инхалаторните глюкокортикостероиди.

Симптоматичните лекарства (линейка или спешна помощ, лекарства за бързо облекчаване), които елиминират бронхоспазма и облекчават свързаните с него симптоми (хрипове, стягане в гърдите, кашлица) включват бързодействащи инхалаторни P2 агонисти, системни глюкокортикостероиди, инхалаторни антихолинергици, краткодействащи теофилини и краткодействащи орални Р2 агонисти.

Лекарствата за лечение на астма се прилагат по различни пътища, включително инхалаторно, орално и парентерално. Основното предимство на доставянето на JIC директно в дихателните пътища чрез вдишване е по-ефективното създаване на високи концентрации на лекарството в дихателните пътища и минимизирането на системните неблагоприятни ефекти. При предписване на бременни жени трябва да се даде предпочитание на инхалаторните форми на приложение на лекарството. Аерозолните състави за лечение са представени като дозирани аерозолни инхалатори, активирани чрез дишане дозирани аерозолни инхалатори, сухи прахообразни дозирани инхалатори и "мокри" аерозоли, доставяни чрез пулверизатор. Използването на спейсър (резервоарна камера) подобрява потока на лекарството от инхалатор, който освобождава аерозол под налягане.

Етап 1. Интермитентна астма

Лекарство по избор (схеми на лечение):
Основните препарати не са показани.

За контролиране на симптомите на астма, но не повече от веднъж седмично инхалация:
Тербуталин 100 mcg всяка (1-2 дози);
Фенотерол 100 mcg (1-2 дози) (използвайте с повишено внимание през първия триместър на бременността).

Преди очакваната физическа активност или контакт с алергена:
Салбутамол 100-200 mcg (1-2 приема);
Натриев кромогликат 5 mg (1-2 дози) (противопоказан през първия триместър на бременността)

Стъпка 2: Лека персистираща астма

Лекарство по избор (схеми на лечение):

Beclomethasone dipropionate 250 mcg 1 доза 2 p. /ден;
Будезонид 200 mcg 1 доза 2 р. /ден;
Флунизолид 250 мкг 1 доза 2 р. /ден;
Флутиказон пропионат 50-125 mcg 1 доза 2 r. / ден
+ Ipratromium bromide 20 mcg 2 дози 4 r. /ден

Алтернативни лекарства (схеми на лечение):
Натриев кромогликат 5 mg 1-2 дози 4 r. /ден;
Недокромил 2 mg 1-2 дози 2-4 r. /ден;
Теофилин 200-350 mg 1 капсула retard 2 r. /ден

Етап 3. Устойчива умерена астма

Лекарство по избор (схеми на лечение):
Салбутамол при необходимост (но не повече от 3-4 пъти на ден).

Ежедневен дългосрочен профилактичен прием:
Будезонид 200 mcg 1 доза 2-4 r. /ден;
Флунизолид 250 mcg, 2 дози 2 - 4 пъти дневно. /ден;
Флутиказон 125 mcg 1 доза 2-4 r. /ден (25.50.100.125, 250.500);
Salmeterol 25 mcg 1-2 дози 2 p. /ден;
Беклометазон дипропионат 250 mcg 1 доза 2 - 4 r. /ден;
+ Теофилин 200-350 1 капсула retard 2 r. /ден;
Беклометазон дипропионат 250 mcg 2 дози 4 r. /ден

Етап 4. Тежка персистираща астма

Лекарство по избор (схеми на лечение):
Салбутамол при необходимост (но не повече от 3-4 пъти на ден).

Ежедневна дългосрочна профилактика
Беклометазон дипропионат 250 mcg 2 дози 4 r. /ден;
Будезонид 200 mcg 1 доза -4 r. /ден;
Флунизолид 250 мкг 2 дози 4 пъти дневно /ден;
Флутиказон 250 mcg 1 доза 2-3 r. /ден (25.50.100.125, 250.500);
+ Formoterol 12 mcg 1-2 дози 2 p. /ден;
Salmeterol 25mcg 1-2 дози 2 p. / ден
+ Теофилин 200-300 mg 1 капсула retard 2 r. / ден
+ Преднизолон 5 mg 1-6 пъти на ден /ден;
+ метилпреднизолон 4 mg 5-10 1 път / ден

Грешки и неразумни назначения
При екзацербация на астма парентералното приложение на теофилин е неоправдано, ако бременната жена вече го приема перорално. При астма, причинена от аспирин, употребата на системни глюкокортикостероиди, с изключение на дексаметазон, е неразумна.

Лекарства, чието назначаване по време на бременност е противопоказано поради ембриотоксичност и тератогенност: адреналин, ефедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.

Оценка на ефективността на лечението
Ако в рамките на 1 месец на фона на продължаващата терапия симптомите на астма не се появят и белодробната функция (MSV и спирометрия) е в рамките на очакваните стойности, тогава можете да намалите терапията (направете "крачка назад"), достигайки минималната необходима терапия за контрол на астмата, намаляване на страничните ефекти и нежеланите ефекти от лекарствата за майката и създаване на оптимални условия за развитие на плода.

Тежките пристъпи на астма, развитието на дихателна недостатъчност са индикации за преждевременно прекъсване на бременността или ранно раждане. Не се препоръчва използването на простагландин F2-алфа за прекъсване на бременност и предизвикване на раждане. засилва бронхоспазма.

доставка
За предпочитане е раждането през естествения родов канал. Пристъпите на задушаване по време на раждане са редки и се спират чрез вдишване на бронходилататори или интравенозно приложение на аминофилин. Ако пациент с астма преди това е приемал перорални кортикостероиди, тогава в деня на раждането трябва да се приложат допълнително 60-120 mg преднизолон интравенозно с намаляване на дозата 2 пъти през следващите два дни.

По време на раждането се извършва непрекъснато наблюдение на плода. Тежка дихателна и белодробна сърдечна недостатъчност са показания за оперативно ражданечрез цезарово сечение под епидурална анестезия или халотанова анестезия. Промедол по време на раждане и успокоителни по време на операция се използват само в изключителни случаи, тъй като те потискат дихателния център и потискат рефлекса на кашлицата.

В случай на ранно раждане, за да се стимулира узряването на сърфактантната система на белите дробове в плода, на бременни жени се предписва дексаметазон по 16 таблетки на ден в продължение на 2 дни.

В ранния следродилен период е възможно кървене при родилки, както и развитие на гнойно-септични усложнения, обостряне на астма.

При родилки с умерена до тежка астма се препоръчва потискане на лактацията.

БИБЛИОГРАФИЯ.

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатикомиметици при тежка екзацербация на бронхиална астма. // Руско медицинско списание, - 2000 г., - Том 8, № 4, - С. 166-173.
2. Архипов В.В. и др.. Белодробни заболявания по време на бременност./Под редакцията на Chuchalin A.G., Krasnopolsky V.I., Fassakhov R.S. - М.: Издателство "Атмосфера", 2002 г., - 88 с.
3. Бронхиална астма и бременност. / Наръчник за лекари. - М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. - 28 с.
4. Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиалната астма. / Ед. Чучалина А.Г.-М.: Издателство Атмосфера, 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. Дисфункция на интерфероновата система при бременни жени с бронхиална астма. //Материали от III руски форум „Майка и дете“. - М., 2001, - С. 57-58.
6. Княжески Н.П. Дългосрочно лечение на бронхиална астма. // Руско медицинско списание, - 1999, - Том 7, № 17, - С. 830-835.
7. Княз Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидни противовъзпалителни средства и бронхиална астма. // Клинична фармакология и терапия, - 2000, - № 5, - С. 57-59.
8. Княз Н.П. Тежка бронхиална астма. // Consilium medicum. -2002. - Том 4, № 4. - С. 189 - 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др.. Функцията на външното дишане при майката и състоянието вътрематочен плоди новородено с хронични неспецифични белодробни заболявания. //Вестник Рос. Асоциация на акушер-гинеколозите, - 1996, - № 1, - С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронични неспецифични белодробни заболявания, бременност и раждане.//Терапевтичен архив, - 1996, - № 10. - С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клинична фармакология на съвременни Р2-адренергични рецепторни стимуланти. // Клинична фармакология и терапия, - 2000 - № 5, - С. 40-47.
12. Шехтман М.М. Ръководство за екстрагенитална патология при бременни жени, - М., "Триада Х", 1999 г., - 816 с.
13. Шехтман М.М. Спешна помощ при екстрагенитална патология при бременни жени. - М .: “MEDpress”, 2001, - 80-те години.