Какво означава рисковата група на бременните. Високорискова бременност. Подчертайте рисковите групи на бременните жени в предродилната клиника за акушерска и перинатална патология
Бременност с висок риске бременност, при която рискът от заболяване или смърт на майката или новороденото преди или след раждането е по-висок от обичайното. Има редица рискови фактори по време на бременност.
За да идентифицира високорискова бременност, лекарят преглежда бременна жена, за да определи дали тя има заболявания или симптоми, които правят нейния плод по-вероятно да се разболее или да умре по време на бременност (рискови фактори). На рисковите фактори могат да бъдат присвоени точки, съответстващи на степента на риск. Идентифицирането на високорискова бременност е необходимо само за да може жена, която се нуждае от интензивни медицински грижи, да ги получи своевременно и пълноценно.
Жена с високорискова бременност може да бъде насочена към пренатална (перинатална) грижа (терминът "перинатален" се отнася до събития, които се случват преди, по време или след раждането). Тези отделения обикновено са свързани с акушерство и интензивни отделения за новородени, като по този начин осигуряват най-много високо нивогрижи за бременни и бебета. Лекарят често насочва жената към център за перинатална грижа преди раждането, тъй като рано медицинско наблюдениезначително намалява вероятността от патология или смърт на детето. Жената също се изпраща в такъв център по време на раждане, ако възникнат неочаквани усложнения. Обикновено най-честата причина за насочване е висок шанс за преждевременно раждане (преди 37 седмици), което често се случва, ако пълните с течност мембрани, съдържащи плода, се разкъсат, преди той да е готов да се роди (т.е. възниква състояние, наречено преждевременно разкъсване на мембрани). Лечението в център за перинатална грижа намалява вероятността от преждевременно раждане.
В Русия майчината смъртност се среща при 1 от 2000 раждания. Основните му причини са няколко заболявания и разстройства, свързани с бременността и раждането: навлизане на кръвни съсиреци в съдовете на белите дробове, усложнения от анестезия, кървене, инфекции и усложнения, произтичащи от високо кръвно налягане.
В Русия перинаталната смъртност е 17%. Малко повече от половината от тези случаи са мъртвородени; в други случаи бебетата умират през първите 28 дни след раждането. Основните причини за тези смъртни случаи са рожденни дефектиразвитие и недоносеност.
Някои рискови фактори са налице дори преди жената да забременее. Други се появяват по време на бременност.
I. Рискови фактори преди бременност
Преди една жена да забременее, тя вече може да има определени заболявания и разстройства, които увеличават риска по време на бременност. В допълнение, жена, която е имала усложнения при предишна бременност, е по-вероятно да развие същите усложнения при следващите бременности.
II. Майчини рискови фактори
Възрастта на жената влияе върху риска от бременност. Момичетата на възраст 15 години и по-млади са по-склонни да развият прееклампсия (състояние по време на бременност, при което се повишава кръвното налягане, появява се белтък в урината и се натрупва течност в тъканите) и еклампсия (гърчове, които са следствие от прееклампсия). Те също така са по-склонни да имат поднормено тегло или недоносено бебе. Жените на възраст 35 години и повече са по-склонни да имат високо кръвно налягане, захарен диабет, наличие на фибромиоми (доброкачествени новообразувания) в матката и развитие на патология по време на раждане. Рискът от раждане на бебе с хромозомна аномалия, като синдром на Даун, се увеличава значително след 35-годишна възраст. Ако по-възрастна бременна жена е загрижена за възможността от аномалии на плода, може да се направи изследване на хорионните въси или амниоцентеза, за да се определи феталния хромозомен състав.
Жена, която е тежала под 40 kg преди бременността, е по-вероятно да роди дете с по-ниско тегло от очакваното според гестационната възраст (ниско тегло за гестационна възраст). Ако жената наддаде по-малко от 6,5 кг по време на бременност, рискът от смърт на новороденото нараства до почти 30%. Обратно, една затлъстела жена е по-вероятно да има много голямо бебе; затлъстяването също така увеличава риска от развитие на диабет и високо кръвно налягане по време на бременност.
Жена с височина под 152 см често има намален таз. Тя също има повишен шанс за преждевременно раждане и новородено с поднормено тегло.
Усложнения по време на предишна бременност
Ако една жена е имала три последователни спонтанни аборта (спонтанни аборти) през първите три месеца от предишни бременности, тогава тя има 35% шанс да има нов спонтанен аборт. Спонтанен аборт също е по-вероятен при жени, които преди са имали мъртво раждане между 4-ия и 8-ия месец на бременността или са имали преждевременно ражданепри предишни бременности. Преди да се опита да забременее отново, жена, която е имала спонтанен аборт, се съветва да се изследва за възможни хромозомни или хормонални нарушения, структурни дефекти в матката или шийката на матката, нарушения на съединителната тъкан като системен лупус еритематозус или имунен отговор на плода - най-често Rh несъвместимост. Ако се установи причината за спонтанния аборт, тя може да бъде елиминирана.
Може да възникне мъртво раждане или смърт на новородено хромозомни аномалииплода и наличието на захарен диабет, хронично заболяване на бъбреците или кръвоносните съдове, високо кръвно налягане или заболяване на съединителната тъкан, като системен лупус еритематозус при майката или нейната употреба на наркотици.
Колкото по-преждевременно е било предишното раждане, толкова по-голям е рискът от преждевременно раждане при следващите бременности. Ако една жена има бебе с тегло под 1,3 кг, тогава вероятността от преждевременно раждане при следващата бременност е 50%. Ако е отбелязано вътрематочно задържанеразвитието на плода, това усложнение може да се повтори при следващата бременност. Жената се изследва, за да се търсят нарушения, които могат да доведат до забавяне на растежа на плода (напр. високо кръвно налягане, бъбречно заболяване, наднормено тегло, инфекции); Пушенето и злоупотребата с алкохол също могат да доведат до нарушено развитие на плода.
Ако една жена има бебе с тегло над 4,2 кг при раждането, тя може да има захарен диабет. Вероятността от спонтанен аборт или смърт на жена или бебе се увеличава, ако жената има този тип диабет по време на бременност. Бременните жени се изследват за наличието му чрез измерване на кръвната захар (глюкоза) между 20-та и 28-ма седмица от бременността.
При жена, която е имала шест или повече бременности, по-вероятни са слабост на раждането (раждане) по време на раждане и кървене след раждане поради отслабване на мускулите на матката. Също така е възможно бърза доставкакоито повишават риска от тежки кървене от матката. В допълнение, такава бременна жена е по-вероятно да има плацента превия (разположението на плацентата в долната част на матката). Това състояние може да причини кървене и да е индикация за цезарово сечение, тъй като плацентата често припокрива шийката на матката.
Ако една жена има дете с хемолитична болест, тогава следващото новородено има повишена вероятност от същото заболяване и тежестта на заболяването при предишното дете определя тежестта му при следващото. Това заболяване се развива, когато бременна жена с Rh-отрицателна кръв развива плод, чиято кръв е Rh-положителна (т.е. има Rh фактор несъвместимост), а майката развива антитела срещу кръвта на плода (възниква сенсибилизация към Rh фактора); тези антитела разрушават червените кръвни клетки на плода. В такива случаи се изследва кръвта и на двамата родители. Ако един баща има два гена за Rh-положителна кръв, тогава всичките му деца ще имат Rh-положителна кръв; ако той има само един такъв ген, тогава вероятността за Rh-положителна кръв при дете е приблизително 50%. Тази информация помага на лекарите да осигурят подходящи грижи за майката и бебето при бъдещи бременности. Обикновено не се развиват усложнения по време на първата бременност с плод с Rh-положителна кръв, но контактът между кръвта на майката и детето по време на раждането кара майката да произвежда антитела срещу Rh фактора. В резултат на това има опасност за следващите новородени. Ако обаче след раждането на дете с Rh-положителна кръв от майка, чиято кръв е Rh-отрицателна, се приложи Rh0-(D)-имуноглобулин, тогава антителата срещу Rh фактора ще бъдат унищожени. Поради това хемолитичните заболявания на новородените са редки.
Жена, която е имала прееклампсия или еклампсия, е по-вероятно да я има отново, особено ако жената има хронично високо кръвно налягане.
Ако една жена има дете с генетично заболяване или вроден дефект, тогава преди нова бременност обикновено се извършва генетично изследване на детето, а при мъртво раждане и на двамата родители. В началото нова бременностпроизведени ехография(ултразвук), изследване на хорионните въси и амниоцентеза за търсене на аномалии, които има вероятност да се повторят.
Дефекти в развитието
Дефекти в развитието на женските полови органи (например удвояване на матката, слабост или недостатъчност на шийката на матката, която не може да задържи развиващ се плод) увеличават риска от спонтанен аборт. За откриване на тези дефекти, диагностична хирургия, ултразвук или рентгеново изследване; ако жената е имала многократни спонтанни аборти, тези изследвания се провеждат дори преди началото на нова бременност.
фиброиди ( доброкачествени неоплазми) матките, които са по-чести в по-напреднала възраст, могат да увеличат шанса за преждевременно раждане, усложнения по време на раждането, необичайно представяне на плода или плацентата и повтарящи се спонтанни аборти.
Заболявания на бременна жена
Някои заболявания на бременната жена могат да бъдат опасни както за нея, така и за плода. Най-важните от тях са хронично високо кръвно налягане, бъбречни заболявания, захарен диабет, тежки сърдечни заболявания, сърповидноклетъчна анемия, заболявания щитовидната жлеза, системен лупус еритематозус и нарушения на кръвосъсирването
Заболявания на членове на семейството
Имате роднини с умствена изостаналост или други наследствени заболяванияв семейството на майката или бащата увеличава вероятността от такива заболявания при новороденото. Тенденцията да имат близнаци също е често срещана сред членовете на едно и също семейство.
III. Рискови фактори по време на бременност
Дори здрава бременна жена може да бъде изложена на неблагоприятни фактори, които увеличават вероятността от увреждане на плода или собственото й здраве. Например, тя може да се свърже с такива тератогенни фактори(експозиции, които причиняват вродени малформации), като излагане на радиация, някои химически вещества, лекарства и инфекции, или тя може да развие заболяване или усложнение, свързано с бременността
Излагане на наркотици и инфекция
Веществата, които могат да причинят вродени малформации на плода, когато се приемат от жена по време на бременност, включват алкохол, фенитоин, лекарства, които противодействат на ефекта на фолиевата киселина (литиеви лекарства, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекциите, които могат да доведат до вродени дефекти, включват херпес симплекс, вирусен хепатит, грип, паратит (паротит), рубеола, варицела, сифилис, листериоза, токсоплазмоза, коксакивирус и цитомегаловирусни заболявания. В началото на бременността жената се пита дали е приемала някое от тези лекарства и дали е имала някоя от тези инфекции след зачеването. От особено значение са пушенето, употребата на алкохол и наркотици по време на бременност.
Пушенето е едно от най-разпространените лоши навицисред бременните жени в Русия. Въпреки осъзнаването на рисковете за здравето от тютюнопушенето, броят на възрастните жени, които сами пушат или живеят с хора, които пушат, леко е намалял през последните 20 години, а броят на заклетите пушачи се е увеличил. Пушенето сред подрастващите момичета е станало значително по-разпространено и надвишава това сред подрастващите момчета.
Въпреки че пушенето вреди както на майката, така и на плода, само около 20% от жените, които пушат, спират да пушат по време на бременност. Най-честата последица от пушенето на майката по време на бременност върху плода е ниското тегло при раждане: колкото повече жената пуши по време на бременност, толкова по-ниско ще бъде теглото на бебето. Този ефект е по-изразен сред по-възрастните жени пушачки, които са по-склонни да имат деца с по-малко тегло и ръст. Жените, които пушат, също са по-склонни да имат плацентарни усложнения, преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане и следродилни инфекции. Бременна жена, която не пуши, трябва да избягва излагането на тютюнев дим от други хора, които пушат, тъй като това може да навреди по подобен начин на плода.
Вродените малформации на сърцето, мозъка и лицето са по-чести при новородени от бременни пушачки, отколкото при непушачки. Пушенето на майката може да увеличи риска от синдром на внезапна детска смърт. В допълнение, децата на майки пушачки имат леко, но забележимо изоставане в растежа, интелектуалното развитие и формирането на поведение. Тези ефекти, според експертите, са причинени от излагане на въглероден оксид, който намалява доставката на кислород до телесните тъкани, и никотин, който стимулира освобождаването на хормони, които свиват кръвоносните съдове на плацентата и матката.
Употребата на алкохол по време на бременност е водещата известна причина за вродени дефекти. Фетален алкохолен синдром, една от основните последици от употребата на алкохол по време на бременност, се среща средно при 22 от 1000 живородени деца. Това състояние включва забавяне на растежа преди или след раждането, дефекти на лицето, малка глава (микроцефалия), вероятно поради недоразвитие на мозъка, и увредена умствено развитие. Умственото изоставане е следствие от фетален алкохолен синдром по-често от всяка друга известна причина. Освен това алкохолът може да причини други усложнения, вариращи от спонтанен аборт до тежки поведенчески разстройства при новородено или развиващо се дете, като антисоциално поведение и неспособност за концентрация. Тези нарушения могат да възникнат дори когато новороденото няма очевидни физически вродени малформации.
Вероятността за спонтанен аборт почти се удвоява, когато жената пие каквато и да е форма на алкохол по време на бременност, особено ако пие много. Често теглото при раждане е под нормалното при тези новородени, които са родени от жени, които са пили алкохол по време на бременност. Новородените, чиито майки са пили алкохол, имат средно тегло при раждане от около 1,7 kg, в сравнение с 3 kg за други новородени.
Употребата и зависимостта от наркотици се наблюдава при все по-голям брой бременни жени. Например в Съединените щати повече от пет милиона души, много от които са жени в детеродна възраст, редовно употребяват марихуана или кокаин.
Евтин лабораторен тест, наречен хроматография, може да се използва за изследване на урината на жената за хероин, морфин, амфетамини, барбитурати, кодеин, кокаин, марихуана, метадон и фенотиазин. Инжекционно употребяващите наркотици, т.е. наркозависимите, които използват спринцовки за употреба на наркотици, имат по-висок риск от получаване на анемия, инфекция на кръвта (бактериемия) и сърдечните клапи (ендокардит), кожен абсцес, хепатит, флебит, пневмония, тетанус и полово предавани болести (включително СПИН). Приблизително 75% от новородените със СПИН са имали майки, пристрастени към инжекционни наркотици или занимаващи се с проституция. Тези новородени също са по-склонни да имат други болести, предавани по полов път, хепатит и други инфекции. Те също така са по-склонни да се родят преждевременно или да имат вътрематочно забавяне на растежа.
Основният компонент на марихуаната, тетрахидроканабинол, може да премине през плацентата и да повлияе на плода. Въпреки че няма категорични доказателства, че марихуаната причинява вродени дефекти или забавя растежа на плода в матката, някои проучвания показват, че употребата на марихуана води до необичайно поведение на детето.
Употребата на кокаин по време на бременност причинява опасни усложнения както за майката, така и за плода; много жени, които употребяват кокаин, употребяват и други наркотици, което изостря проблема. Кокаинът стимулира централната нервна система, действа като локален анестетик (болкоуспокояващо) и свива кръвоносните съдове. Стесняването на кръвоносните съдове води до намаляване на притока на кръв и плодът не получава достатъчнокислород.
Намалената доставка на кръв и кислород към плода може да засегне развитието на различни органи и обикновено води до скелетни деформации и стесняване на някои части на червата. Неврологичните и поведенческите разстройства при децата на жени, употребяващи кокаин, включват хиперактивност, неконтролируеми тремори и значителни проблеми с ученето; тези смущения могат да продължат 5 години или дори повече.
Ако бременна жена изведнъж има силно увеличение
ниво на САЩ майчина смъртносте 6/100 000 раждания; честотата е 3-4 пъти по-висока сред цветнокожите жени. Най-честите причини са кървене, прееклампсия.
Оценката на риска е част от стандартните пренатални грижи. Рисковете също се оценяват по време на или малко след раждането и винаги, когато събития могат да променят риска. Рисковите фактори трябва да се оценяват систематично, тъй като всеки отделен риск допринася за увеличаване на общия риск. Високорисковите бременности изискват внимателно наблюдение и понякога насочване към перинатален център. В такава среда насочването преди раждането допринася за по-ниска заболеваемост и смъртност в сравнение с насочването след раждането. Повечето общи причинипренатални указания:
- преждевременно раждане,
- прееклампсия,
- кървене.
Рискови фактори за усложнения по време на бременност
Рисковите фактори включват текущи нарушения или заболявания на майката, физически и социални характеристики, възраст, проблеми при предишни бременности (напр. спонтанни аборти) и при истинска бременностили по време на раждане.
Хипертония.Хроничната хипертония трябва да се разграничава от гестационната хипертония, която се развива след 20 седмици. Хипертонията увеличава риска от нарушено вътрематочно развитие на плода чрез намаляване на маточно-плацентарния кръвоток.
При жени с хипертония рисковете от бременност трябва да бъдат оценени преди настъпване на бременност. След като е настъпила бременност, пренаталното лечение трябва да започне възможно най-рано и да включва оценка на бъбречната функция (серумен креатинин и азот), изследване на фундуса, CVS активност (сърдечна аускултация, понякога ЕКГ, ехокардиография или и двете). Във всеки триместър се измерва нивото на белтък в дневната урина, пикочна киселина и хематокрит. Растежът на плода се проследява с ултразвук, като се започне от 28 гестационна седмица и след това на всеки 4 седмици. За забавяне на растежа се използва многоканално доплерово изследване и се включва специалист по фетална медицина.
Диабет. Диабетнаблюдава се при 3-5% от бременностите, но честотата му нараства с наднормено тегло.
Ако бременната жена първоначално е болна от инсулинозависим диабет, това увеличава риска от пиелонефрит, кетоацидоза, прееклампсия, смърт на плода, тежки малформации, макрозомия и с развитието на васкулопатия.
Жените с гестационен диабет имат повишен риск от хипертонични разстройства и фетална макрозомия. Скринингът за гестационен диабет се предприема в периода 24-28 седмици, а при наличие на рискови фактори - през 1-ви триместър. Рисковите фактори включват предишен гестационен диабет, фетална макрозомия при предишна бременност, фамилна анамнеза за неинсулинозависим диабет и необяснима загуба на бременност.
Някои клиницисти смятат, че диагнозата може да се постави въз основа на плазмена глюкоза на гладно >126 mg/dL или произволно измерена глюкоза >200 mg/dL. Ако > два теста покажат необичайни резултати, жената трябва да остане на диета и да получава инсулин или хипогликемични лекарства, ако е необходимо, до края на бременността.
Внимателният контрол на кръвната захар по време на бременност почти елиминира риска от усложнения, свързани с диабета.
Инфекциозни полово предавани болести. Вътрематочният сифилис при плода може да причини смърт, малформации и тежки увреждания. Пренаталното наблюдение включва скрининг за тези инфекции при първото пренатално посещение. Тестът за сифилис се прави по време на бременност, ако рискът продължава и при раждане за всички жени. Бременните жени с идентифицирани инфекции трябва да получат подходяща антибиотична терапия.
Лечението на HIV със зидовудин или невирапин намалява риска от предаване с две трети; рискът е по-малък<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.
пиелонефрит. Пиелонефритът повишава риска от ПРОМ, преждевременно раждане и синдром на респираторен дистрес при новороденото. Бременни жени с пиелонефрит се хоспитализират за изследване и лечение (цефалоспорини 3-то поколение IV с или без аминогликозиди, антипиретици, хидратация). 24-48 часа след спиране на температурата започва перорално антибиотично лечение и продължава до завършване на пълния курс (7-10 дни). Профилактичните антибиотици (напр. нитрофурантонин, триметоприм/сулфаметоксазол) под контрола на периодични уринни култури продължават до края на бременността.
Остра хирургична патология. Общите хирургични интервенции на коремните органи повишават риска от преждевременно раждане и смърт на плода. Въпреки това, както бременната жена, така и плодът понасят добре операцията при правилно управление и анестезия (поддържане на кръвното налягане и оксигенацията на нормални нива); следователно лекарите не трябва да се въздържат от необходимите операции; забавянето на лечението на спешни случаи е изпълнено с по-сериозни последици.
След операцията се предписват токолитици и антибиотици за 12-24 часа.
Патология на гениталните органи. Структурни аномалии на матката и шийката на матката (напр. вътрематочна преграда, двурога матка) допринасят за малформации, малформации трудова дейности увеличават нуждата цезарово сечение. Макар и малко вероятно, маточните фиброиди могат да причинят аномалии на плацентата (напр. предлежание), преждевременно раждане и повтарящи се спонтанни аборти. Фиброидите могат да растат бързо и да се дегенерират по време на бременност; последното се проявява със силна болка и перитонеални симптоми. Несъстоятелността на шийката на матката (истмико-цервикална недостатъчност) увеличава вероятността от преждевременно раждане. Патологията на матката, водеща до незадоволителни акушерски резултати, често изисква хирургична корекция след раждането.
Възрастта на майката. Юношеството представлява 13% от всички бременности и повишена честота на прееклампсия. Една от причините е, че подрастващите пренебрегват пренаталните грижи, често пушат и често се разболяват от полово предавани болести.
Жените на възраст над 35 години имат по-висока честота на прееклампсия, гестационен диабет, аномалии в раждането, разкъсване и предлежание на плацентата и мъртво раждане. Тези жени също са по-склонни да имат хронични заболявания преди бременността (хипертония, диабет). Тъй като рискът от фетални хромозомни аномалии нараства с възрастта на майката, трябва да се извърши генетично изследване.
Телесното тегло на майката. Бременни жени, чийто ИТМ преди бременността е бил<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.
Бременните жени с ИТМ >29,0 kg/m2 преди бременността се считат за наднормено тегло, което увеличава вероятността от хипертония, диабет, недоносеност, фетална макрозомия и цезарово сечение.
Височината на майката. Сред жените нисък ръст (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.
Излагане на тератогени. Тератогените включват инфекции, лекарства и физически агенти. Малформациите са най-вероятни, ако експозицията настъпи между 2 и 8 седмици след зачеването, когато настъпва органогенезата на плода. Възможни са и други неблагоприятни резултати от бременността. Бременните жени, изложени на тератогени, трябва да бъдат консултирани относно рисковете и насочени за цялостен ултразвук за откриване на малформации.
Потенциално тератогенни са такива често срещани вещества като алкохол, тютюн, кокаин и някои наркотици.
Алкохолът е най-често консумираният тератоген. Редовната консумация на алкохол намалява теглото на плода с 1-1,3 кг. Ежедневната консумация на доза, дори и най-ниска от 45 ml чист алкохол, може да доведе до развитие на фетален алкохолен синдром. Това е водещата причина за умствена недостатъчност, както и за възможна смърт на новородено.
Употребата на кокаин е свързана с непреки рискове за новороденото. Той също така директно причинява вазоконстрикция и хипоксия в плода. Многократната употреба води до риск от спонтанен аборт, мъртво раждане и вродени малформации (ЦНС, пикочна система, скелет).
Предишно мъртво раждане. Причините за мъртво раждане могат да бъдат свързани с майката, плацентата или плода. Препоръчва се оценка на плода.
История на преждевременно ражданеувеличават риска от последващо преждевременно раждане; ако теглото на новороденото по време на предишни раждания е било<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.
Мониторингът включва:
- Ултразвук с оценка на формата и размера на шийката на матката на 16-18 седмици;
- изследване на контрактилната активност на матката;
- тестове за бактериална вагиноза;
- измерване на нивата на фетален фибронектин.
Жени с анамнеза за преждевременно раждане или скъсена шийка на матката (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.
Раждане по време на предишно раждане на дете с генетично или вродено заболяване. Повечето вродени малформации имат многофакторен произход; рискът от раждане на плод с малформации е<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.
Полихидрамнион и олигохидрамнион. Полихидрамнионът може да доведе до дихателна недостатъчност при майката.
Олигохидрамнионът обикновено придружава вродени малформации на пикочната система и тежко забавяне на растежа на плода (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.
Полихидрамнионите и олигохидрамнионите се предполагат, ако размерът на матката не съответства на гестационната възраст и може да бъде случайно открит чрез ултразвук.
Предишна травма при раждане. Повечето случаи на церебрална парализа и изоставане в развитието са причинени от фактори, които не са свързани с травма при раждане.
Наранявания като увреждане на брахиалния плексус могат да бъдат причинени от процедури като форцепс или вакуумна екстракция, както и неправилно положение на плода. Предишна дистония на рамото може да бъде рисков фактор за последваща дистония. Анамнезата за предишно раждане трябва да се прегледа за потенциално избегнати рискове (напр. макрозомия, оперативно раждане).
Рисковата стратегия в акушерството предвижда подбор на групи жени, при които бременността и раждането могат да бъдат усложнени от нарушение на плода, акушерска или екстрагенитална патология. Бременните жени, които са регистрирани в предродилната клиника, могат да бъдат причислени към следните рискови групи:
С перинатална патология
С акушерска патология
С екстрагенитална патология.
На 32 и 38 седмици от бременността се извършва точков скрининг, тъй като в тези моменти се появяват нови рискови фактори. Последните проучвания показват, че до края на бременността се увеличава броят на бременните жени с висока степен на перинатален риск (от 20 до 70%). След преопределяне на степента на риск се изяснява планът за водене на бременността.
От 36-та седмица на бременността жените от средна и висока рискова група се преглеждат отново от ръководителя на предродилната клиника и началника на акушерското отделение, в което бременната жена ще бъде хоспитализирана до раждането. Този преглед е важен момент от воденето на рискови бременни жени. В районите, където няма родилни отделения, бременните жени се хоспитализират в съответствие с графика на регионалните и градските здравни служби за профилактика в определени акушерски болници. Тъй като антенаталната хоспитализация за преглед и цялостна подготовка за раждане на жени в риск е задължителна, продължителността на хоспитализацията, прогнозният план за управление на последните седмици от бременността и раждането трябва да се разработят съвместно с ръководителя на акушерското отделение.
Пренаталната хоспитализация във времето, определено съвместно от лекарите от консултацията и болницата, е последната, но много важна задача на предродилната консултация. След навременна хоспитализация на бременна жена от групите със среден и висок риск, лекарят на предродилната клиника може да счита своята функция за изпълнена.
Група бременни жени с риск от перинатална патология. Установено е, че 2/3 от всички случаи на перинатална смъртност се срещат при жени от групата с висок риск, съставляващи не повече от 1/3 от общия брой на бременните жени. Въз основа на литературни данни, собствен клиничен опит, както и многостранно развитие на историите на ражданията в изследването на перинаталната смъртност, O.G. Фролова и E.N. Николаева (1979) идентифицира индивидуалните рискови фактори. Тук се включват само онези фактори, които са довели до по-високо ниво на перинатална смъртност по отношение на този показател в цялата група изследвани бременни. Авторите разделят всички рискови фактори на две големи групи: пренатални (А) и интранатални (Б).
9.2. Пренатални фактори:
Социално-биологични:
Възраст на майката (под 18, над 35)
Възраст на бащата (над 40)
Професионални рискове при родителите
Тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания
Индикатори за маса и височина (ръст под 153 см, тегло 25% над или под нормата).
Акушерска и гинекологична история:
Брой раждания 4 или повече
Повтарящи се или сложни аборти
Хирургични интервенции на матката или придатъците
Малформации на матката
Безплодие
Спонтанен аборт
Неразвиваща се бременност
преждевременно раждане
мъртво раждане
Смърт в неонаталния период
Раждане на деца с генетични заболявания, аномалии в развитието
Раждане на деца с ниско или голямо телесно тегло
Усложнена предишна бременност
Бактериално-вирусни гинекологични заболявания (генитален херпес, хламидия, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)
Екстрагенитална патология:
Болести на отделителната система
ендокринопатия
Болести на кръвта
Чернодробно заболяване
болест на дробовете
Болести на съединителната тъкан
Остри и хронични инфекции
Нарушаване на хемостазата
Алкохолизъм, наркомания.
Усложнения при тази бременност:
Повръщане бременна
Заплаха от аборт
Кървене през 1-ва и 2-ра половина на бременността
Полихидрамнион
олигохидрамнион
многоплодна бременност
плацентарна недостатъчност
Rh и ABO изосенсибилизация
Обостряне на вирусна инфекция
Анатомично тесен таз
Неправилно положение на плода
Посттерминирана бременност
индуцирана бременност
Оценка на състоянието на вътрематочния плод.
Общият брой пренатални фактори е 52.
Рисковата стратегия в акушерството предвижда подбор на групи жени, при които бременността и раждането могат да бъдат усложнени от нарушение на плода, акушерска или екстрагенитална патология. Бременните жени, регистрирани в предродилната клиника, могат да бъдат причислени към следните рискови групи: 1. с перинатална патология на плода; 2. с акушерска патология; 3. с екстрагенитална патология. На 32 и 38 седмици от бременността се извършва точков скрининг, тъй като в тези моменти се появяват нови рискови фактори. Данните от изследванията показват нарастване на групата на бременните с висока степен на перинатален риск (от 20 до 70%) до края на бременността. След преопределяне на степента на риск се изяснява планът за водене на бременността. От 36-та седмица на бременността жените от средна и висока рискова група се преглеждат отново от ръководителя на предродилната клиника и началника на акушерското отделение, в което бременната жена ще бъде хоспитализирана до раждането. Този преглед е важен момент от воденето на рискови бременни жени. В районите, където няма родилни отделения, бременните жени се хоспитализират в съответствие с графика на регионалните и градските здравни служби за профилактика в определени акушерски болници. Тъй като пренаталната хоспитализация за преглед и цялостна подготовка за раждане за жени от рискови групи е задължителна, продължителността на хоспитализацията, прогнозният план за управление на последните седмици от бременността и раждането трябва да се разработят съвместно с ръководителя на акушерското отделение. Група бременни жени с риск от перинатална патология.Установено е, че 2/3 от всички случаи на перинатална смъртност се срещат при жени от групата с висок риск, съставляващи не повече от 1/3 от общия брой на бременните жени. Авторите разделят всички рискови фактори на две големи групи: пренатални (А) и интранатални (Б). Пренатални факториот своя страна те се делят на 5 подгрупи: 1. социално-биологични; 2. акушерско-гинекологична анамнеза; 3. екстрагенитална патология; 4. усложнения на тази бременност; 5. оценка на състоянието на плода. Интранатални факторисъщо бяха разделени на 3 подгрупи. Това са фактори от: 1. майки; 2. плацента и пъпна връв; 3. плод. За количествено определяне на факторите е използвана точкова система, която позволява не само да се оцени вероятността от неблагоприятен изход от раждането под действието на всеки фактор, но и да се получи общ израз на вероятността от всички фактори. Въз основа на изчисляването на оценката на всеки фактор в точки, авторите разграничават следните степени на риск: висока - 10 или повече точки; среден - 5-9 точки; нисък - до 4 точки. Най-честата грешка при оценяването е, че лекарят не обобщава показателите, които му се струват незначителни, смятайки, че няма нужда да увеличава рисковата група. Изборът на група бременни с висока степен на риск позволява организиране на интензивно наблюдение на развитието на плода от началото на бременността. В момента има много възможности за определяне на състоянието на плода (определяне на естриол, плацентарен лактоген в кръвта, амниоцентеза с изследване на амниотичната течност, FKG и ЕКГ на плода и др.).
Динамика на инволютивните процеси в гениталните органи на жената след раждане и методи за тяхната оценка.
Шийката на матката има вид на тънкостенна торба с широка зейнала външна устна кухина с разкъсани ръбове, висящи надолу във влагалището. Цервикалният канал свободно преминава ръката в маточната кухина. Цялата вътрешна повърхност на матката е обширна повърхност на раната с изразени деструктивни промени в областта на мястото на плацентата. Луменът на съдовете в областта на мястото на плацентата се компресира, в тях се образуват кръвни съсиреци, което помага да се спре кървенето след раждане. Всеки ден височината на фундуса на матката намалява средно с 2 см. Цитоплазмата на част от мускулните клетки претърпява мастна дегенерация, а след това и мастна дегенерация. Обратното развитие настъпва и в междумускулната съединителна тъкан. Лечебният процес на вътрешната повърхност на матката започва с разпадането и отхвърлянето на фрагменти от гъбестия слой на децидуата, кръвни съсиреци, кръвни съсиреци. През първите 3-4 дни маточната кухина остава стерилна. Отделяне-лохия , През първите 2-3 дни след раждането има зацапване, от 4 до 9 дни - серозно-санитарен, от 10 дни - серозен. На 5-6 седмица изхвърлянето от матката спира. Лохиите имат алкална реакция и специфична (гнила) миризма.Епителизацията на вътрешната повърхност на матката завършва до 10-ия ден от следродилния период (с изключение на мястото на плацентата). Ендометриумът се възстановява напълно 6-8 седмици след раждането. Нормалният тонус на лигаментния апарат на матката се възстановява до края на 3 седмици. Веднага след раждането дъното на матката е 15-16 см над пубиса, напречният размер на матката е 12-13 см, теглото е около 1000 г. До 1 седмица след раждането теглото на матката е 500 г, до края на 2 седмици - 350 г, 3 - 250 г, до края на следродилния период - 50 г. Инволюция на шийката на матката се случва малко по-бавно от тялото. вътрешната ос започва да се формира първо, до 10-ия ден тя е практически затворена. окончателното образуване на шийката на матката завършва до края на 3 седмици В яйчниците в следродилния период завършва регресията на жълтото тяло и започва узряването на фоликулите. При жени, които не кърмят, менструацията се възстановява 6-8 седмици след раждането. Първата менструация след раждането, като правило, настъпва на фона на ановулаторен цикъл: фоликулът расте, узрява, но овулация не настъпва и жълтото тяло не се образува. Определивисочината на фундуса на матката, неговия диаметър, консистенция, наличие на болка. Височината на фундуса на матката се измерва в сантиметри спрямо пубисната става. През първите 10 дни той пада средно с 2 см на ден. Оценете естеството и броя на лохиите. Първите 3 дни лохиите имат кървав характер поради големия брой червени кръвни клетки. От 4-ия ден до края на първата седмица лохиите стават серозно-санитарни. Те съдържат много левкоцити, има епителни клетки и области на децидуа. До 10-ия ден лохията става течна, лека, без примес на кръв. До около 5-6 седмица отделянето от матката напълно спира. Ежедневно преглеждайте външните гениталии и перинеума. Обърнете внимание на наличието на оток, хиперемия, инфилтрация.
Задача:Позиционирайте плода в 1-ва позиция, предно тилно предлежание. Главата на плода е на изхода на таза. Потвърдете със съответните констатации от вагинален преглед.
Отговор: При външен преглед главата изобщо не се напипва. При вагинален преглед: сакралната кухина е напълно запълнена с главата, седалищните шипове не се откриват. Стрелковиден шев в директния размер на изхода на таза, малка фонтанела под пазвата.
БИЛЕТ ЗА ИЗПИТ 6
1. Основните постановени документи, които се попълват за бременна жена в предродилна клиника
Изготвяне на медицинска документация за бременна жена.Всички данни от интервюто и прегледа на жената, съветите и уговорките трябва да се записват в "Индивидуална карта на бременната жена и родилката" (f. 11 l/y),които се съхраняват в картотеката на всеки акушер-гинеколог към датите на планираното посещение. За да се формира акушерска болница за здравословното състояние на жената и особеностите на протичането на бременността, лекарят на предродилната клиника издава на ръцете на всяка бременна жена (с гестационна възраст 28 седмици) „Обменна карта на родилния дом, родилното отделение на болницата“ (ф. 113 / г)и при всяко посещение в консултацията за бременни жени в нея се въвежда цялата информация за резултатите от прегледите и изследванията.
акт за раждане
Целта на тази програма- повишаване на достъпността и качеството на медицинските грижи за жените по време на бременност и раждане чрез въвеждане на икономически стимули за медицинските работници и предоставяне на допълнителни финансови възможности за подобряване на материално-техническата база на държавните (общински) акушерски институции.
Въвеждането на удостоверения за раждане включва стимулиране на работата на предродилните клиники и родилните домове в Русия, което трябва да доведе до подобряване на ситуацията в акушерството, намаляване на майчината и детската смъртност и повишаване на нивото на подкрепа и грижи за бременността. Зад всеки сертификат стои конкретна сума, която ще бъде изплатена от Фонда за социално осигуряване на Руската федерация и следователно институциите ще се интересуват от всяка конкретна бременна жена. Сертификатът е розов документ от четири позиции: гръбче, два талона и самото удостоверение. Първият купон (номинална стойност 2000 рубли) остава в предродилната клиника (LC), вторият (номинална стойност 5000 рубли) - в родилния дом, който родилката избира сама. Всъщност самото удостоверение остава при младата майка като доказателство, че е получила медицински грижи. Сертификатът съдържа графи, в които се отбелязват височината, теглото на детето при раждане, часът и мястото на раждане. В същото време удостоверението не замества полицата за задължително здравно осигуряване или други документи. Действа във всяко населено място на Русия и се издава на всички граждани на Руската федерация без изключение. В съответствие с параграф 5 от „Реда и условията за плащане на услуги на държавни и общински здравни заведения за медицински
помощ, предоставена на жени по време на бременност и раждане, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 10 януари 2006 г. № 5 ", удостоверение за раждане се издава при представяне на паспорт или друг документ за самоличност. За да получите сертификат, бременната жена просто трябва да дойде в HC на 30-та седмица от бременността (за многоплодна бременност - на 28 седмици). Лекарят ще й издаде удостоверение и веднага ще вземе талон № 1, предназначен за консултация. В същото време бременната жена няма право да не даде талон № 1, дори ако е недоволна от работата на лекар. Експертите съветват да смените лекаря предсрочно на 30-та седмица, ако има оплаквания за него. Бременната жена няма право да откаже искане за смяна на лекар в консултация. Ако има отказ, трябва да се свържете с ръководителя на консултацията или главния лекар на лечебното заведение.Освен това, за да може LCD да получи пари от сертификата, е необходимо да наблюдавате бременна жена непрекъснато в продължение на 12 седмици. Колкото по-рано бъдещата майка реши къде е по-удобно за нея да бъде наблюдавана, толкова по-малко въпроси ще възникнат относно издаването на сертификат.Трябва да се отбележи, че сертификатът се издава за бременна жена, а не за дете, следователно, дори и при многоплодна бременност, ще има един сертификат. В този случай се изкупува талон No 1, тоест никой няма да получи пари по него.Удостоверението с талон No 2 се носи от родилката в болницата заедно с останалите документи. За да може родилното да получи пари от този талон, засега има само един критерий - майката и детето да са живи преди изписването. Експертите отбелязват, че до средата на 2007 г. тези критерии ще бъдат затегнати. Платените раждания не включват услуги (например платено отделение с повишен комфорт). Трябва да се има предвид, че бременната жена може активно да използва правото си на избор на родилен дом. Ако жителка на Архангелск реши да роди в Челябинск, родилният дом е длъжен да я приеме.Няма дубликати за сертификата в случай на загуба или повреда.Въпреки това, издаването на документа ще бъде записано в LCD (талон №1), благодарение на което родилният дом ще може да получи пари, доказващи, че раждането е станало точно в него. Бременна жена не може да замени сертификата за пари, тъй като това не е финансова помощ за майките, а средство за стимулиране на лечебните заведения в конкурентна среда. Общият размер на средствата, предвидени за изпълнението на програмата за удостоверение за раждане през 2006 г., е 10,5 милиарда рубли. (включително за предоставяне на медицинска помощ на жени по време на бременност в първичната здравна помощ - 3,0 милиарда рубли в размер на 2000 рубли за управление на една бременност, в родилния дом (отделение) - 7,5 милиарда рубли в размер на 5000 рубли за едно раждане) През 2007 г. се планира да се увеличи размерът на финансирането до 14,5 милиарда рубли. В същото време в предродилната клиника цената на акта за раждане ще се увеличи до 3000 рубли, в родилния дом - до 6000 рубли, а 2000 рубли ще бъдат изпратени в детска клиника за медицински прегледи на дете от първата година от живота (1000 рубли след 6 месеца и 1000 рубли след 12 месеца).
През последните десетилетия животът направи значителни промени в отношенията между лекар и пациент. В момента фрази като; "Лекарят ми забрани да раждам!" - предизвикват усмивка и сякаш са заимствани от женско списание от средата на миналия век. Сега лекарите не "забраняват" нищо, а дори и да го правят, пациентите, изглежда, няма да бързат да следват подобни указания. Жената има право самостоятелно да решава въпроса за майчинството - това се доказва от действащото законодателство и здравия разум. Междувременно трябва да се отбележи, че през тези десетилетия здравните показатели на женското население на Русия не са се подобрили значително. Освен това делът на възрастните жени при раждане се увеличава от година на година - съвременната жена често се стреми първо да укрепи позицията си в обществото и едва след това да има деца. Не е тайна, че с годините не ставаме по-млади, а натрупваме редица хронични заболявания, които могат да повлияят на хода на бременността и раждането.
Игор Биков
Акушер-гинеколог
Съвременната наука познава няколко хиляди болести. Тук ще говорим за заболяванията, които са най-характерни за жените във фертилна възраст и тяхното влияние върху протичането на бременността.
Хипертония 1е едно от най-честите хронични заболявания сред младите жени. Проявява се чрез съдов спазъм и постоянно повишаване на кръвното налягане над 140/90 mm Hg. През I триместър, под въздействието на естествените фактори на бременността, налягането обикновено намалява донякъде, което създава вид на относително благополучие. През втората половина на бременността налягането се повишава значително, бременността, като правило, се усложнява от прееклампсия (това усложнение се проявява чрез повишаване на кръвното налягане, поява на оток, протеин в урината) и недостатъчно снабдяване на плода с кислород и хранителни вещества. При бременни и родилки с хипертония не са редки усложнения като преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, следродилна хеморагия и мозъчно-съдов инцидент. Ето защо пациентите с тежка хипертония (значително повишаване на кръвното налягане) понякога се препоръчват да прекратят бременността по всяко време.
Ако рискът е нисък, областният гинеколог наблюдава бременността заедно с терапевта. Лечението на хипертония по време на бременност е задължително и не се различава много от лечението на хипертония извън бременността. Раждането, при липса на други индикации за операция, се извършва през естествения родов канал.
Артериална хипотония 2доста често при млади жени и се проявява с постоянно понижаване на кръвното налягане до 100/60 mm Hg. и по-долу. Лесно е да се досетите, че проблемите с хипотонията започват през първия триместър, когато кръвното налягане вече има тенденция да намалява.
Усложненията на артериалната хипотония са същите като при хипертонията. В допълнение, по време на бременност често има склонност към властност и раждането почти винаги се усложнява от слабостта на родилните сили.
Лечението на хипотония по време на бременност се състои в нормализиране на режима на работа и почивка, приемане на укрепващи средства и витамини. Използва се и хипербарна кислородна терапия (метод за насищане на тялото с кислород при повишено барометрично налягане). Раждането се извършва през естествения родов канал. Понякога е необходима пренатална хоспитализация преди раждането, за да се подготви шийката на матката за раждане и да се предотврати прекомерна бременност.
Варикозна болест 3(нарушение на изтичането на венозна кръв в резултат на влошаване на функционирането на клапния апарат на вените, разширение на вените) засяга главно долните крайници и вулвата. Най-често разширените вени се откриват или се появяват за първи път по време на бременност. Същността на заболяването се състои в промени в стената и клапния апарат на периферните вени.
Неусложнените разширени вени се проявяват чрез разширяване на вените (което се възприема от бременните като козметичен дефект) и болка в долните крайници. Усложнената варикозна болест предполага наличието на други заболявания, причината за които е нарушение на венозния отток от долните крайници. Това са тромбофлебит, остра тромбоза, екзема, еризипел (инфекциозно заболяване на кожата, причинено от патогенни микроби - стрептококи). За щастие усложнените разширени вени са рядкост при млади жени.
Раждането при пациенти с разширени вени често се усложнява от преждевременно отлепване на плацентата, следродилен кръвоизлив. Раждането се извършва през естествения родов канал, ако изразените разширени вени на външните полови органи не пречат на това. По време на бременност и в следродилния период са необходими физиотерапевтични упражнения и еластична компресия на долните крайници - използването на специални чорапогащи, чорапогащи или превръзки, които имат компресивен (компресивен) ефект върху венозната стена, което намалява лумена на вените, подпомага работата на венозните клапи.
Сърдечни дефектиса разнообразни, така че ходът на бременността и нейната прогноза в такива случаи са много индивидуални. Редица тежки дефекти, при които сърцето не може да се справи с функциите си, е абсолютно противопоказание за бременност.
Гинекологът наблюдава останалите бременни със сърдечни дефекти в тесен контакт с терапевта. Дори ако бременната жена се чувства добре, тя се изпраща за планирана хоспитализация най-малко три пъти по време на бременност: на 8-12, 28-32 седмици и 2-3 седмици преди раждането. При липса на сърдечна недостатъчност раждането е по естествения родов канал. За да се изключат опитите, понякога се използва налагането на акушерски форцепс. Особено внимание се обръща на анестезията, за да се предотврати увеличаване на натоварването на сърцето при стрес. Цезаровото сечение не е изгодно при жени със сърдечни дефекти, тъй като самата операция е не по-малко стресираща за сърдечно-съдовата система от естественото раждане.
Бронхиална астма- алергично заболяване. Бременността понякога облекчава хода на астмата, понякога я влошава значително.
Бронхиалната астма по време на бременност изисква обичайното за това заболяване лечение с бронходилататори, използвани главно под формата на инхалации. Пристъпите на астма не са толкова опасни за плода, колкото обикновено се смята, тъй като плодът е много по-устойчив на хипоксия (кислородно гладуване) от тялото на майката. Провеждането на раждане на фона на бронхиална астма не изисква значителни корекции.
пиелонефрит 4доста често срещано сред жените в детеродна възраст. Това е възпалително заболяване с микробен характер, което засяга тъканта на бъбреците и стените на пелвикалцеалния апарат - системата, през която урината изтича от бъбреците. По време на бременност пиелонефритът често се открива за първи път, а дългосрочният хроничен пиелонефрит често се обостря поради факта, че бременността представлява повишено функционално натоварване за бъбреците. В допълнение, физиологичните завои на уретерите се влошават, което създава благоприятни условия за обитаване на патогени в тях. Десният бъбрек се засяга малко по-често от левия или и двата.
Противопоказание за бременност е комбинацията от пиелонефрит с хипертония, бъбречна недостатъчност и пиелонефрит на един бъбрек.
Пиелонефритът се проявява с болки в долната част на гърба, треска, откриване на бактерии и левкоцити в урината. Разграничава се понятието "безсимптомна бактериурия" - състояние, при което липсват признаци на възпалителен процес в бъбреците, но се откриват патогенни бактерии в урината, което предполага, че те обитават в изобилие бъбречното легенче и пикочните пътища. Както всеки възпалителен процес, пиелонефритът е рисков фактор за вътрематочна инфекция на плода и други елементи на феталното яйце (хориоамнионит, плацентит - възпаление на мембраните, плацентата). В допълнение, бременността при пациенти с пиелонефрит много по-често се усложнява от прееклампсия с всички произтичащи от нея проблеми.
Пиелонефритът и асимптомната бактериурия подлежат на задължително лечение с антибиотици и средства, които подобряват отделянето на урина. Раждането в този случай, като правило, протича без особености. Децата, родени от майки с пиелонефрит, са по-склонни към гнойно-септични заболявания.
захарен диабет 5по време на бременност представлява сериозна заплаха за здравето на майката и плода. Акушерската класификация на диабета разграничава прегестационния (съществуващ преди бременността) диабет и гестационния диабет, или "диабет по време на бременност" (нарушен глюкозен толеранс, проявяващ се във връзка с бременността).
Захарният диабет има редица категорични противопоказания за бременност. Това е диабет, усложнен от ретинопатия (увреждане на съдовете на очите) и диабетна нефропатия (увреждане на съдовете на бъбреците); диабет, устойчив на лечение с инсулин; комбинация от диабет и резус конфликт; раждането на деца с вродени дефекти в миналото; както и захарен диабет при двамата съпрузи (тъй като в този случай има голяма вероятност да имате деца с диабет).
Първата половина на бременността при пациенти с диабет често протича без усложнения. През втората половина бременността често се усложнява от полихидрамнион, прееклампсия, пиелонефрит.
