Увреден мозък. Органично увреждане на мозъка при деца. Мозъчно увреждане и посттравматична психоза

ЧАСТНА ПСИХИАТРИЯ

Глава 16. Органични заболявания на мозъка. Екзогенни и соматогенни психични разстройства

Общи въпроси на таксономията

Тази глава разглежда заболявания, които възникват в резултат на първично или вторично увреждане на мозъчната тъкан, т.е. органични заболявания. Въпреки че разделянето на "органични и функционални разстройства е широко използвано в медицината, в някои случаи не е възможно да се направи ясна граница между тези понятия. По този начин при шизофренията, традиционно считана за функционална психоза, неспецифични признаци на органични заболявания често се откриват промени в мозъка.Авторите на МКБ-10 подчертават, че терминът "органичен" не означава, че при всички други психични заболявания няма промени в структурата на нервната тъкан, но показва, че в този случай причината за мозъчната повреда или естеството на тази повреда е известно.

За разлика от функционалните психични разстройства, методите за изследване на структурата и функцията на мозъка се използват широко при диагностицирането на органични заболявания (виж раздели 2.2-2.4). Въпреки това, липсата на ясни признаци на патология по време на параклиничния преглед не отхвърля диагнозата на органично заболяване. В този смисъл в психиатрията терминът "органичен" се използва малко по-широко, отколкото в неврологията, а диагнозата на органичните заболявания до голяма степен се основава на техните общи клинични прояви.

Основен отличителни белезиорганичните заболявания са отчетливо влошаване на паметта, интелектуално увреждане, емоционална инконтиненция и промени в личността. За обозначаване на целия комплекс от органични псих

Продуктивни психотични симптоми

неврологични

симптоми

соматични

състояние

Протичането на заболяването

Нарушава се в самото начало на заболяването (повторения и пропуски на букви в писмо)

Елементи на самодоволство с общителност и приказливост в началото на заболяването и безразличие към околната среда по-късно

Налудности за увреждане или преследване в началния период на заболяването

Проявява се постепенно в по-късните етапи от хода на заболяването; чести епилептични припадъци

Соматичното благополучие се отбелязва дълго време

стабилна прогресия

Може да се съхранява дълго време

Пасивност, спонтанност или отслабване на нагоните, грубост, липса на скромност

Безхарактерен

Безхарактерен

Соматичното благополучие се отбелязва дълго време

Бърза стабилна прогресия

Смяна на почерка без груби правописни грешки

Слабост и емоционална лабилност

Възниква остро на фона на нарушение на мозъчния кръвоток, често замъгляване на съзнанието

Възниква остро поради остър мозъчно-съдов инцидент, понякога епилептични припадъци

Оплакванията от главоболие и световъртеж са типични, често свързани със сърдечни увреждания.

Вълнообразен, "мигащ" характер на курса на фона на общо засилване на симптомите

калаени нарушения и анамнестични данни, потвърждаващи наличието на съдово заболяване. Нарушението на мозъчното кръвообращение може да бъде потвърдено от данните от окулистичния преглед (склероза, стесняване и изкривяване на съдовете на фундуса), както и с помощта на реоенцефалография и доплерография на съдовете на главата. Това заболяване трябва да се диференцира от началните прояви на атрофични заболявания на мозъка (Таблица 16.1). Ако има признаци на локално мозъчно увреждане на ЕЕГ и признаци на повишено вътречерепно налягане, трябва да се изключи мозъчен тумор. Трябва да се има предвид, че клиничната картина на психичните разстройства при съдови лезии от различно естество (хипертония, сифилитичен мезартериит, захарен диабет, системни колагенози и др.) Е почти идентична с описаната по-горе.

Лечението на церебрална атеросклероза е ефективно само в ранните стадии на заболяването, когато адекватната терапия може значително да забави по-нататъшното развитие на процеса и да допринесе за чувствам се по-добре. Присвояване на вазодилататори (кавинтон, ксантинол никотинат, цинаризин, сермион, танакан), антикоагуланти и антиагреганти (аспирин, трентал), лекарства, които регулират липидния метаболизъм (клофибрат, липостабил). При комбинирана хипертония е важно да се предписват антихипертензивни лекарства. Препаратите рибоксин и АТФ могат да подобрят не само сърдечната, но и мозъчната дейност. Типичните ноотропи (пирацетам и пиридитол) често са полезни, но трябва да се използват с повишено внимание, тъй като могат да причинят повишена тревожност и безсъние. Лекарствата със съпътстващи седативни и вазодилатиращи ефекти (пикамилон, глицин) се понасят малко по-добре. Aminalon и Cerebrolysin се използват широко при нарушение на мозъчното кръвообращение. Депресията на пациентите, депресивният фон на настроението показват необходимостта от предписване на антидепресанти. Въпреки това, те се опитват да не използват типични ТСА при атеросклероза поради риск от сърдечни усложнения. Безопасни агенти са азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечението на безсъние и облекчаване на остри психози трябва да се има предвид повишената чувствителност на тези пациенти към бензодиазепинови транквиланти, поради което се предпочитат краткодействащи лекарства в намалени дози. По-добре е да не използвате хлорпромазин и тизерцин за облекчаване на остри психози, тъй като те рязко намаляват кръвното налягане. По-препоръчително е да се използва комбинация от ниски дози халоперидол и транквиланти в комбинация с вазотропна терапия. Трябва да се препоръча да се коригира диетата на пациентите с ограничаване на животинските мазнини и намаляване на общото съдържание на калории: това

особено важно при наличие на признаци на латентен диабет. Спирането на тютюнопушенето обикновено подобрява мозъчното кръвообращение.

При наличие на стабилни признаци на съдова деменция ноотропната и вазотропната терапия обикновено е неефективна. Психотропните симптоматични лекарства се предписват за коригиране на поведенчески разстройства (сонапакс, неулептил, малки дози халоперидол) и подобряване на съня (имован, нозепам, лоразепам).

Хипертонична болеств повечето случаи се комбинира с атеросклероза. В това отношение симптомите на заболяването са подобни на тези на церебралната атеросклероза. Само нарушенията, придружаващи хипертоничните кризи, се различават по специална психопатология. В този период, на фона на силно главоболие, замаяност, често се появяват елементарни визуални измами под формата на мухи, мъгла. Състоянието се характеризира с рязко повишаване на тревожността, объркване, страх от смъртта. Могат да се появят делириозни епизоди и преходни налудни психози.

при лечение на пациенти с атеросклероза и хипертониятрябва да се има предвид психосоматичната природа на тези заболявания. Припадъците често се предхождат от психотравми и състояния на емоционален стрес. Ето защо е важно навременното назначаване на транквиланти и антидепресанти ефективен начинпредотвратяване на нови пристъпи на заболяването. Въпреки че медикаментозното лечение на съдови заболявания е основният метод, психотерапията не трябва да се пренебрегва. В този случай трябва да използвате повишената внушаемост на пациентите. От друга страна, повишената внушаемост изисква повишено внимание при обсъждането на проявите на болестта с пациента, тъй като прекомерното внимание на лекаря към един или друг симптом може да предизвика ятрогенеза под формата на хипохондрично развитие на личността.

Психични разстройства от инфекциозен характер

Почти всички мозъчни и общи инфекциозни процеси могат да доведат до психични разстройства. Въпреки че за всяка от болестите са описани редица характерни прояви и специален тип протичане, трябва да се има предвид, че основният набор от психични прояви като цяло съответства на описаната по-горе концепция за екзогенния тип реакции. Спецификата на всяка отделна инфекция се определя от скоростта на прогресиране, тежестта на съпътстващите признаци на интоксикация (повишени телесна температура, съдова пропускливост, явления

тъканен оток), пряко участие на менингите и мозъчните структури в патологичния процес.

Най-пълно проучените прояви на сифилитична мозъчна инфекция.

Невросифилис [A52.1, F02.8]

Трябва да се има предвид, че сифилитичните психози не са задължителна проява на хронична сифилитична инфекция. Дори през миналия век, когато не е имало ефективно лечение на сифилис, сифилитичните психози са се развили само при 5% от всички заразени хора. По правило психичните разстройства се появяват доста късно (чрез

15 години след първоначалната инфекция), така че навременната диагностика на тези заболявания представлява значителни трудности. По правило самият пациент и неговите близки не съобщават за инфекцията и доста често не знаят, че е имало такава инфекция. Има 2 основни форми на сифилитични психози: сифилис на мозъка и прогресивна парализа.

Сифилис на мозъка(lues cerebri) - специфично възпалително заболяване с първична лезия на съдовете и мембраните на мозъка. Заболяването обикновено започва малко по-рано от прогресивната парализа - 4-6 години след инфекцията. Дифузният характер на увреждане на мозъка съответства на изключително полиморфни симптоми, напомнящи неспецифични съдови заболявания, описани в предишния раздел. Началото на заболяването е постепенно, с нарастване на неврозоподобните симптоми: умора, загуба на паметта, раздразнителност. Въпреки това, в сравнение с атеросклерозата, вниманието се насочва към сравнително ранното начало на заболяването и по-бързата прогресия без "мигащите" симптоми, характерни за съдовите нарушения. Характеризира се с ранна поява на пристъпи на мозъчно-съдов инцидент. Въпреки че всеки от епизодите на апоплексия може да доведе до известно подобрение на състоянието и частично възстановяване на загубени функции (пареза, нарушения на говора), скоро се наблюдават повтарящи се кръвоизливи и бързо се развива картина на лакунарна деменция. На различни етапи проявите на органично мозъчно увреждане могат да бъдат синдром на Корсаков, епилептични припадъци, продължителни депресивни състояния и психози с налудни и халюцинаторни симптоми. Сюжетът на делириума обикновено е идеи за преследване и ревност, хипохондричен делириум. Халюцинозата (обикновено слухова) се проявява със заплашителни и обвинителни изказвания. В късен стадий на заболяването могат да се наблюдават отделни кататонични симптоми (негативизъм, стереотипи, импулсивност).

Почти винаги се откриват дифузни неспецифични неврологични симптоми с асиметрични двигателни и чувствителни нарушения, анизокория, неравномерни зеници и намалена реакция към светлина. В диагностиката най-важният знаксифилис са положителни серологични тестове (реакция на Васерман, RIF, RIBT). В същото време, със сифилис на мозъка, за разлика от прогресивната парализа, по-често отрицателни резултатикръвни проби. В този случай трябва да се проведат реакции с цереброспиналната течност. Други характерни колоидни реакции могат да бъдат открити при пункция (вижте раздел 2.2.4), по-специално специфичният "сифилитичен зъб" в реакцията на Lange.

Курсът на сифилис на мозъка е бавен, психичните разстройства могат да се увеличат в продължение на няколко години и дори десетилетия. Понякога се наблюдава внезапна смъртслед пореден инсулт. Навременното започнато специфично лечение може не само да спре прогресията на заболяването, но и да бъде придружено от частична регресия на симптомите. В по-късните етапи има персистиращ умствен дефект под формата на лакунарна (по-късно пълна) деменция.

прогресивна парализа(болест на Бейл, прогресивна парализа на afienorum) - сифилитичен менингоенцефалит с грубо нарушение на интелектуално-психичните функции и различни неврологични симптоми. Разликата между това заболяване е прякото увреждане на веществото на мозъка, придружено от множество симптоми на загуба на умствени функции. Клиничните прояви на заболяването са описани от A. J.T. J. Baylem през 1822 г. Въпреки че през ХХ век. сифилитичната природа на това заболяване е била многократно предложена, възможно е директно да се открие бледа спирохета в мозъка на пациентите едва през 1911 г. от японския изследовател X. Noguchi.

Заболяването възниква на фона на пълно здраве 10-15 години след първоначалната инфекция. Първият признак за начало на заболяването е неспецифичен псевдоневрастенични симптомипод формата на раздразнителност, умора, сълзливост, нарушения на съня. Пълният преглед позволява още в тази фаза на заболяването да се открият някои неврологични признаци на заболяването (нарушение на реакцията на зениците към светлина, анизокория) и серологични реакции. Обръща се внимание на особеното поведение на пациентите с намаляване на критиката и неадекватно отношение към съществуващите нарушения.

Доста бързо болестта достига фазата на пълен разцвет. Понякога преходът към тази фаза е придружен от преходни психотични епизоди със замъгляване на съзнанието, дезориентация или налудности за преследване. Основната проява на заболяването на този етап са груби промени в личността според

органичен тип със загуба на критичност, абсурдност, подценяване на ситуацията. Поведението се характеризира с безпорядък, пациентът създава впечатление за разпуснатост на околните. Изглежда, че човек действа в състояние на опиянение. Той напуска дома си, харчи пари необмислено, губи ги, оставя нещата навсякъде. Често пациентът прави случайни запознанства, влиза в отношения, често става жертва на нечестността на своите познати, тъй като се отличава с невероятна лековерност и внушение. Пациентите не забелязват бъркотия в дрехите си, могат да напуснат къщата полуоблечени.

Основното съдържание на заболяването е грубо нарушение на интелекта ( пълна деменция)с постоянно нарастване на интелектуално-мнестичните разстройства. Първоначално може да няма грубо нарушение на запаметяването, но целенасочената оценка на абстрактното мислене разкрива липса на разбиране на същността на задачите, повърхностност в преценките. В същото време пациентите никога не забелязват грешките, които са направили, те са самодоволни, не се смущават от другите, стремят се да демонстрират способностите си, опитват се да пеят и танцуват.

Типичните прояви на описаното по-горе заболяване могат да бъдат придружени от някои незадължителни симптоми, които определят индивидуални характеристикивсеки пациент. През миналия век илюзиите за величие с абсурдни идеи за материално богатство бяха по-често срещани от други разстройства. В този случай човек винаги се изненадва от грандиозността и очевидната безсмисленост на самохвалството на болните. Пациентът не просто обещава да направи на всички около него скъпи подаръци, но иска да ги „обсипе с диаманти“, твърди, че има „500 кутии злато под леглото си у дома“. Подобен вариант на прогресивна парализа се обозначава като експанзивна форма.През последните години е много по-рядко - в 70% от случаите има преобладаване на интелектуалните разстройства в клиничната картина без съпътстващо разстройство на настроението ( форма на деменция).Доста рядко има варианти на заболяването с понижено настроение, идеи за самоунижение и хипохондрични заблуди ( депресивна форма)или различни идеи за преследване и изолирани халюцинации ( параноична форма).

Много характерни са различни неврологични симптоми. Почти постоянно има симптом на Argyle Robertson (липса на реакция на зеницата към светлина при запазване на реакция на конвергенция и настаняване). Доста често зениците са тесни (като убождане), понякога се забелязва анизокория или деформация на зениците, зрението е намалено. Много пациенти имат дизартрия. Често се наблюдават и други говорни нарушения (назални, логоклонии, скан

неясна реч). Асиметрия на назолабиалните гънки, пареза на лицевия нерв, маскиране на лицето, отклонение на езика, потрепване на мускулите на лицето не са задължителни симптоми, но могат да се наблюдават. При писане се откриват както нарушение на почерка, така и груби правописни грешки (пропуски и повторение на букви). Често има асиметрия на сухожилните рефлекси, намаляване или липса на коленни или ахилесови рефлекси. В по-късните етапи от хода на заболяването често се появяват епилептиформни припадъци. Опишете специалните форми на заболяването с преобладаване на фокални неврологични симптоми: табопарализа -комбинация от деменция с прояви на дорзални таби (tabes dorsalis се проявява чрез нарушение на повърхностната и дълбока чувствителност и изчезване на сухожилни рефлекси в долните крайници, съчетано със стрелкови болки), Форма на Lissauer- фокална загуба на психични функции с преобладаване на афазия и апраксия.

Пациент на 45 г., зам.-директор на голям универсален магазин, е настанен в психиатрична клиника поради лошо поведение и безпомощност на работното място.

Наследствеността не е обременена. Пациентката е най-голямата от двете дъщери. Майката на пациента е здрава, бащата е починал от инфаркт. В детството се развива нормално. Завършила е училище и Института за народно стопанство. Плеханов. Винаги е работила в търговията, отличаваща се с благоразумие и проницателност. Тя не беше много красива, но имаше лек, подвижен характер, имаше успех сред мъжете. Тя се омъжи на 22 години за мъж, който беше с 5 години по-възрастен от нея. Семеен животоформен успешно. Има двама сина.

Около шест месеца преди истинската хоспитализация тя стана по-малко усърдна на работа, много се смееше. През пролетта в дачата имаше епизод, когато тя не можеше да спи през нощта: тя тичаше из къщата; не знаех къде е. На сутринта съпругът покани децата да дойдат. Пациентът не я разпозна най-голям син, се страхуваше от него. Роднините се обърнаха към личен лекар. Лекуван е с редица лекарства, включително антибиотици.

Състоянието й се подобри значително: тя беше напълно ориентирана, опита се да отиде на работа. Тя обаче не можеше да се справи със служебните си задължения, шегуваше се глупаво и се хвалеше на служителите си с богатството си. След като се опита да напусне къщата за работа, без да носи пола, тя не реагира емоционално на забележката на съпруга си за това - тя просто се облече по правилния начин.

При постъпване в болницата не проявява оплаквания, но не възразява срещу хоспитализация. Назовава точно името си, годината на раждане, но греши при определянето на истинската дата. Прави комплименти на лекарите, особено на мъжете. Той гледа събеседника, облечен в бяло палто, и не може да определи професията си. Говори неясно, понякога преглъща отделни срички. Тя се смее, без колебание заявява, че е много богата: „Работя в магазин - мога да взема каквото поискаш. Парите са боклук."

Той прави груби грешки в най-простата сметка, не може да си спомни името на лекуващия лекар: „Обслужва ме такъв млад, очарователен млад мъж“. Пише името и адреса си без грешки, но почеркът е необичаен, с неравен натиск и криви линии. Описва себе си като весел, общителен човек. С желание пее песни, въпреки че не винаги може да произнася думите. Отбива времето с длани, става, започва да танцува.

Отбелязват се миоза и липса на реакция на зеницата към светлина. Сухожилните рефлекси отдясно и отляво са еднакви, ахилесовият рефлекс е намален от двете страни. Лабораторното изследване показва рязко положителна реакция на Васерман ("++++"), положителни реакции на RIF и RIBT. Цереброспиналната течност е бистра, налягането й не е повишено, плеоцитозата е 30 клетки на 1 μl, съотношението глобулин/албумин е 1,0; Реакция на Ланге - 4444332111111111.

Проведено е лечение с йодни соли, биохинол и пеницилин. В резултат на лечението тя стана по-спокойна, послушна, но нямаше значително подобрение в мнестико-интелектуалните процеси. Издадена 2-ра група инвалидност.

Яркостта на психичните и неврологични разстройства в типичните случаи на прогресивна парализа позволява да се диагностицира заболяването по време на клиничен преглед. През последните години обаче зачестиха трудни за диагностициране атипични случаи. В допълнение, поради рязко намаляване на честотата на това заболяване съвременни лекарине винаги имат достатъчен клиничен опит, за да го открият. Серологичните тестове са най-надеждният диагностичен метод. Реакцията на Васерман в 95% от случаите дава рязко положителен резултат; за да се изключат фалшиво положителни случаи, винаги се извършват RIF и RIBT. Въпреки че при ясен положителен резултат от серологични тестове, спиналната пункция може да бъде пропусната, но изследването на цереброспиналната течност е желателно, тъй като ви позволява да изясните степента на активност на болестния процес. И така, наличието на възпалителни явления се показва от увеличаване на образуваните елементи на цереброспиналната течност до 100 в 1 μl, преобладаването на глобулиновата фракция на протеините, обезцветяването на колоидното злато в епруветки с най-ниско разреждане на цереброспинална течност ("паралитичен тип крива" в реакцията на Lange).

През миналия век заболяването протича изключително злокачествено и в повечето случаи завършва със смърт след 3-8 години. В крайната (маразматична) фаза се наблюдават груби нарушения на физиологичните функции (нарушени тазови функции, нарушения на преглъщането и дишането), епилептични припадъци, нарушен трофизъм на тъканите (трофични язви по краката, косопад, рани от залежаване). През последните години навременното лечение на болестта позволява не само да се спаси животът на пациентите, но в някои случаи да се постигне ясна положителна динамика на състоянието.

Предложен в началото на века, лечението на прогресивна пара

Ваксинациите против малария [Wagner-Jauregg Yu., 1917] вече не се използват във връзка с въвеждането на антибиотици в практиката. Въпреки това, при провеждане на антибиотична терапия трябва да се вземат предвид възможните усложнения. Така че в по-късните етапи на сифилитична инфекция е много вероятно появата на дъвка. В този случай назначаването на антибиотици може да доведе до масивна смърт на патогена и смърт в резултат на интоксикация. Следователно лечението често започва с назначаването на йодни и бисмутови препарати. При наличие на алергия към пеницилиновата група се предписва еритромицин. Ефективността на антибиотичната терапия може да бъде по-висока, когато се комбинира с пиротерапия. За коригиране на поведението на пациентите се използват меки невролептици.

Психични разстройства при СПИН

Човешкият имунодефицитен вирус има изразен афинитет както към лимфната система, така и към нервната тъкан. В тази връзка психичните разстройства на различни етапи от хода на заболяването се наблюдават при почти всички пациенти. Доста трудно е да се разграничат разстройствата, причинени от органичен процес, и психичните разстройства от психогенен характер, свързани с осъзнаването на факта на нелечимо заболяване.

Психичните разстройства при СПИН основно съответстват на реакции от екзогенен тип. В началния период често се наблюдават явления на персистираща астения с постоянно чувство на умора, прекомерно изпотяване, нарушения на съня, загуба на апетит. Депресия, меланхолия, депресия може да се появи преди поставяне на диагнозата. Промените в личността се проявяват чрез повишаване на раздразнителността, избухливостта, капризността или дезинхибирането на нагоните. Вече в ранен стадий на хода на заболяването често се развиват остри психози под формата на делириум, зашеметяване на здрача, халюциноза, по-рядко остри параноидни психози, състояние на възбуда с маниакален ефект. Доста често има епилептиформени припадъци.

Впоследствие бързо (в рамките на няколко седмици или месеци) се увеличават негативните симптоми под формата на деменция. В 25% от случаите признаците на деменция се откриват още в началната фаза на заболяването. Проявите на деменция са неспецифични и зависят от характера на мозъчния процес. При фокални процеси (церебрален лимфом, кръвоизлив) може да се наблюдава фокална загуба на отделни функции (нарушения на говора, фронтални симптоми, конвулсивни припадъци, парези и парализи), дифузни лезии (дифузен подостър енцефалит, менингит, церебрален артериит) се проявяват от общ увеличаване на пасивността, липсата на инициатива,

сънливост, нарушено внимание, загуба на паметта. В по-късните стадии на заболяването деменцията достига степента на тотална. Присъединяват се дисфункции на тазовите органи, респираторни и сърдечни нарушения. Причината за смъртта на пациентите обикновено са интеркурентни инфекции и злокачествени новообразувания.

Органичните психични разстройства почти винаги са придружени от психологически разбираеми преживявания на пациентите. Психологическата реакция към болестта може да се прояви като изразена депресивна симптоматика, както и постоянно отричане на факта на заболяването като защитен механизъм (виж раздел 1.1.4). Често пациентите изискват повторен преглед, обвиняват лекарите в некомпетентност и се опитват да свалят гнева си върху другите. Понякога с омраза към здрави хораопитвайки се да заразите другите.

Важен проблем, свързан с ХИВ инфекцията, е опасността от свръхдиагностициране на СПИН както от лекарите, така и от носителите на ХИВ. Така заразените пациенти могат да приемат всякакви дискомфортв организма за признаци на проява на заболяването и трудно се повлиява от прегледа, считайки това за доказателство за възникването му. В тези случаи е възможно желанието за самоубийство.

Няма ефективно лечение на СПИН, но медицинската помощ може да помогне за удължаване на живота на пациентите, както и за подобряване на качеството на живот по време на периода на заболяването. При остри психози се използват антипсихотици (халоперидол, хлорпромазин, дроперидол) и транквиланти в дози, намалени в зависимост от тежестта на органичния дефект. Ако има признаци на депресия, антидепресантите се предписват, като се вземат предвид техните странични ефекти. Корекцията на личностните разстройства се извършва с помощта на транквиланти и леки антипсихотици (като тиоридазин и неулептил). Най-важният фактор за поддържане на психологически баланс е правилно организираната психотерапия.

Прионови заболявания

Изолирането на тази група заболявания се свързва с откриването през 1983 г. на прионовия протеин, който е естествен протеин при хора и животни (генът, кодиращ този протеин, се намира на късото рамо на хромозома 20). Установена е възможността за инфекция с мутантни форми на този протеин и е показано натрупването му в мозъчните тъкани. Понастоящем са описани 4 човешки болести и 6 болести по животни от заболявания, свързани с приони. Сред тях са спорадични, инфекциозни и наследствени заболявания. Въпреки това, там

данни, показващи, че прионовите протеини, образувани чрез случайна мутация (спорадични случаи на заболяването), имат същата степен на заразност като инфекциозните.

Пример за типично инфекциозно човешко прионово заболяване е куру- болест, открита в едно от племената на Папуа Нова Гвинея, където е прието ритуалното ядене на мозъка на мъртви племена. В момента, заедно с промяната на ритуалите, това заболяване практически е изчезнало. Наследствените прионови заболявания включват синдром на Gerstmann-Streussler-Scheinker, фатално фамилно безсъние и семейни формиБолест на Кройцфелд-Якоб. Фамилните и инфекциозни заболявания представляват не повече от 10% от всички случаи, в 90% от случаите има спорадични случаи на заболяването (спорадична форма на болестта на Кройцфелд-I-Коба).

Болест на Кройцфелд-Якоб[Kreutzfeld X., 1920, Jacob A., 1921] е злокачествено бързо прогресиращо заболяване, характеризиращо се с пореста дегенерация на кората на главния мозък, кората на малкия мозък и сивото вещество на подкоровите ядра. Основната проява на заболяването е деменция с грубо увреждане на мозъчните функции (агнозия, афазия, алексия, апраксия) и двигателни нарушения (миоклонус, атаксия, преднамерен тремор, окуломоторни нарушения, гърчове, пирамидни и екстрапирамидни нарушения).

В 30% от случаите развитието на заболяването се предшества от неспецифични продромални симптоми под формата на астения, нарушения на съня и апетита, нарушение на паметта, промени в поведението и загуба на тегло. Незабавното начало на заболяването се доказва от зрителни нарушения, главоболие, замаяност, нестабилност и парестезия. Обикновено заболяването се проявява на възраст 50-65 години, мъжете са по-често болни. Ефективни методи за лечение не са открити, повечето от болните умират през първата година, но понякога заболяването продължава 2 години или повече.

Навременното диагностициране на заболяването представлява значителни трудности. Важни диагностични признаци са бързото прогресиране на симптомите, липсата на възпалителни промени в кръвта и цереброспиналната течност (липса на температура, повишена СУЕ, левкоцитоза в кръвта и плеоцитоза в цереброспиналната течност), специфични промени в ЕЕГ (повтарящи се трифазни и полифазна активност с амплитуда най-малко 200 μV, настъпваща на всеки 1-2 s).

Особен интерес към прионните заболявания възникна във връзка с епидемията от спонгиформна енцефалопатия по говедата в Англия и появата през същия период в Англия и Франция на 11 случая на болест на Кройцфелд-Якоб с нетипично ранно начало.

Въпреки че не са намерени очевидни доказателства за връзка между тези два факта, учените трябва да вземат предвид високата устойчивост на прионните протеини (третирането с формалин на тъканите на мъртвите не намалява тяхната заразност). При документирани случаи на предаване на болестта на Кройцфелд-Якоб от един човек на друг, инкубационният период е 1,5-2 години.

Психични разстройства при остри мозъчни и екстрацеребрални инфекции

Нарушенията на психичните функции могат да възникнат при почти всяка мозъчна или обща инфекция. Специфичните мозъчни инфекции включват епидемичен енцефалит, енцефалит, пренасян от кърлежи и комари, и бяс. Не винаги е възможно да се направи ясна граница между церебралните и екстрацеребралните процеси, тъй като енцефалит, менингит и увреждане на мозъчните съдове могат да възникнат при такива чести инфекции като грип, морбили, скарлатина, ревматизъм, паротит, варицела, туберкулоза, бруцелоза, малария , и др. В допълнение, непряко увреждане на мозъка на фона на хипертермия, обща интоксикация, хипоксия при неспецифична пневмония, гнойни хирургични лезии също могат да доведат до психози, подобни на техните прояви на мозъчни инфекции.

При различни инфекции често се наблюдават едни и същи психопатологични синдроми. Обикновено те се вписват в концепцията за екзогенен тип реакции. И така, острите психози се проявяват чрез изключване или затлъстяване на съзнанието (делириум, аменция, много по-рядко припадъци, подобни на онейроидни). Психозата се появява, като правило, вечер на фона на тежка треска, придружена от признаци на възпаление в кръвта и цереброспиналната течност. Факторите, които увеличават риска от психоза, включват предишни органични заболявания на централната нервна система (травма, нарушена ликвородинамика), интоксикация (алкохолизъм и злоупотреба с вещества). По-вероятно е да се развие психоза при деца.

При продължителни бавни инфекции понякога се появяват халюцинаторни и халюцинаторно-налудни разстройства. Изтощителните заболявания водят до продължителна астения. В резултат на тежък инфекциозен процес може да възникне синдром на Корсаков или деменция (психоорганичен синдром). Много често усложнение на тежките инфекциозни заболявания е депресията, която понякога се развива на фона на постепенното разрешаване на острите прояви на заболяването. Манийните и кататоничните разстройства са много по-редки.

най-специфични клинична картинае различен епидемичен енцефалит(сънна болест). Заболяването е описано през 1917 г. от австрийския психиатър К. Економо по време на пандемията от 1916-1922 г. През последните години не са наблюдавани епидемии от това заболяване - описват се само единични спорадични случаи.

Заболяването се характеризира със значително разнообразие от прояви. Описани са както остри, бързо водещи до смърт случаи, така и постепенно развиващи се слабосимптоматични варианти. Често, след разрешаване на острата фаза на заболяването, има връщане на симптомите, изразени в по-малка степен. В острата фаза на заболяването, на фона на субфебрилитет (37,5-38,5 °), се наблюдават различни неврологични симптоми: диплопия, птоза, анизокория, двигателна изостаналост, аемия, рядко мигане, нарушение на приятелските движения на ръцете и краката. При най-острото начало може да има тежки главоболиеи мускулни болки, повръщане, нарушено съзнание с халюцинации, заблуди, хиперкинеза, понякога епилептични припадъци. Почти задължителен симптом е нарушение на съня, или под формата на периоди на патологична хибернация, продължаващи няколко дни или седмици, или под формата на нарушение в цикъла сън-бодърстване с патологична сънливост през деня и безсъние през нощта. Понякога през нощта се наблюдават възбуда и халюцинации.

В допълнение към типичните варианти на заболяването, често се наблюдават атипични форми с преобладаване на психични разстройства - делириум, напомнящ алкохол; депресия с изразени хипохондрични идеи и суицидни тенденции; атипични маниакални състояния с хаотична непродуктивна възбуда; явления на апатия, адинамия, кататония, халюцинаторно-налудни състояния, които трябва да се диференцират от началото на шизофренията.

В предишни епидемии до "/ 3 пациенти са починали в острата фаза на заболяването. Много от тях са имали дълготраен персистиращ ход на заболяването. В дългосрочен период двигателните нарушения са особено изразени под формата на мускулна скованост, тремор, брадикинезия (паркинсонизъм).Често за дълго време имаше изключително неприятни усещания в главата и цялото тяло (пълзене, сърбеж).Гласове в главата, визуални псевдохалюцинаторни образи, нарушение на чувството за вътрешно единство наподобява шизофренични симптоми.

Диагнозата се потвърждава от признаци на отпуснато възпаление в цереброспиналната течност - увеличаване на количеството протеин и захар, патологична реакция на Lange (по-слабо изразена, отколкото при сифилис).

Лечението на инфекциозни заболявания се основава предимно на етиотропна терапия. За съжаление в случая на

При инфекции химиотерапията обикновено е неефективна. Понякога се използва реконвалесцентен серум. Неспецифичната противовъзпалителна терапия включва използването на нестероидни средства или кортикостероидни хормони и ACTH. Антибиотиците се използват за предотвратяване на добавянето на вторична инфекция. В случай на тежка обща интоксикация (например с пневмония) са от голямо значение мерките за детоксикация под формата на инфузии на полийонни и колоидни разтвори (хемодез, реополиглюкин). За борба с церебралния оток се използват диуретици, кортикостероиди и кислород, понякога лумбална пункция. При остри психози се предписват невролептици и транквиланти (обикновено в намалени дози). За по-пълно възстановяване на мозъчните функции в периода на възстановяване се предписват ноотропи (пирацетам, пиридитол) и леки стимуланти-адаптогени (елеутерокок, женшен, пантокрин, китайска магнолия). Лечението с антидепресанти се предписва в случай на постоянно понижаване на настроението след преминаване на острата фаза на заболяването (в острата фаза на заболяването TCA и други антихолинергични лекарства могат да провокират появата на делириум).

Психични разстройства при мозъчни тумори

В повечето случаи първите прояви на вътречерепни тумори са различни неврологични симптоми, така че пациентите се обръщат предимно към невропатолози. Само в някои случаи психичните разстройства са ранна и основна проява на заболяването. Тяхното естество до голяма степен зависи от локализацията на процеса (вж. Раздел 1.1.3 и Таблица 1.3). Обикновено психичните разстройства стават водещи в случай на тумори, разположени в такива неврологично "тихи" области като фронталните лобове, corpus callosum, дълбоки темпорални лобове. Разнообразието от симптоми на тумори затруднява диагнозата. Това обяснява факта, че до 50% от мозъчните тумори в психиатричната практика се диагностицират за първи път при аутопсия.

Симптомите на интракраниалните тумори включват церебрални и локални симптоми. Общомозъчните включват признаци на повишено вътречерепно налягане и прояви на интоксикация. Повечето ранен знакповишаването на вътречерепното налягане е избухващо главоболие, постоянно, влошено след сън и с промяна в позицията на главата, съчетано с брадикардия. Често на върха на болката се отбелязва повръщане, което не е свързано с хранене.

Друга проява на повишаване на вътречерепното налягане са периоди на нарушено съзнание (зашеметяване, замъгляване, сънливост, по-рядко делириозни атаки) със затруднено разбиране на речта, адресирана до пациента, умствена изостаналост. Обикновено такива епизоди се характеризират с нестабилност; често се случват вечер. Понякога има неясни болки в мускулите и крайниците. Церебралните симптоми при деца могат да бъдат леки поради съответствието на костите на черепа.

Локалните симптоми на тумори могат да се проявят чрез признаци както на дразнене (халюцинации, конвулсии, гърчове), така и на пролапс (деменция, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, пареза). Например, при увреждане на тилния лоб се отбелязват както загуба на участъци от зрителното поле, хемианопсия, така и епизоди на елементарни зрителни измами (фотопсии). При увреждане на темпоралния лоб често се появяват слухови, обонятелни и по-рядко зрителни халюцинации, но могат да се наблюдават и загуба на слуха, сензорна афазия и увреждане на паметта (до синдрома на Корсаков). Туморите на фронталните лобове са най-трудни за диагностициране, проявяващи се с промени в личността с увеличаване на адинамия и пасивност, или, напротив, дезинхибиране на задвижванията и рязко намаляване на критиката. Лекарите трябва да бъдат особено предпазливи при епилептични пароксизми (конвулсивни и неконвулсивни), които се появяват за първи път на възраст над 30 години. За мозъчните тумори парциалните припадъци са предимно типични (вижте Раздел 11.1 и Таблица 11.1). Характеризира се с бързо увеличаване на честотата на припадъците, понякога с появата на епилептичен статус.

Диагнозата на туморите до голяма степен се основава на данни от специални методи на изследване (виж Глава 2). Признаци на повишено вътречерепно налягане могат да бъдат открити на традиционна краниограма (увеличени цифрови отпечатъци, вазодилатация, промяна във формата на турското седло), с гръбначна пункция (ако се подозира тумор на задната черепна ямка, тази процедура не се извършва поради за опасността от феномена на "вклиняване", както и при преглед от офталмолог (застойни оптични дискове, неравномерно повишаване на вътреочното налягане, едностранен екзофталм). ЕЕГ разкрива както церебрални симптоми (повишена активност на бавните вълни), така и локални нарушения (изразена асиметрия, фокална пароксизмална активност). Локализацията на процеса може да се установи с помощта на ултразвуково определяне на позицията на М-ехото. Особено ценни за диагностиката на туморите са съвременните методи за прижизнено изобразяване на мозъчните структури - КТ и ЯМР.

Диференциална диагноза трябва да се извърши с други обемни процеси в мозъка (хематоми, абсцеси,

кисти, цистицеркоза и др.). Фронталните симптоми могат много да напомнят прояви на прогресивна парализа, особено след като някои зенични рефлекси имат подобна картина при тумори и сифилис. Преобладаването на симптомите на пролапс може да прилича на картина на атрофичен процес. Трябва да се има предвид, че промени, свързани с възрасттамозъка (атеросклероза, атрофични явления), засягащи клиничните прояви на тумори, могат да усложнят диагностицирането им.

Единственият метод за радикално лечение е операцията. Когато е невъзможно радикално отстраняване на тумора, понякога се използват палиативни методи (рентгенова терапия, химиотерапия, хормонално лечение). След хирургично отстраняване на тумора е възможно както частично възстановяване на загубените функции и връщане на работа, така и трайно запазване на симптомите на органичен дефект (деменция). Корекцията на психичните разстройства се извършва с помощта на леки антипсихотични лекарства (тиоридазин, хлорпротиксен, неулептил), антиконвулсанти (карбамазепин), широко се използват транквиланти. Употребата на ноотропи трябва да се извършва, като се вземе предвид възможното увеличаване на туморния растеж.

Мозъчно увреждане и посттравматична психоза

Симптомите на травматично мозъчно увреждане зависят от местоположението, формата (сътресение, натъртване, компресия) и тежестта на мозъчния дефект. При мозъчно сътресение(commotio cerebri) засяга главно основата на мозъка и стволовата част, последвано от нарушение на общата хемодинамика и ликвородинамиката на мозъка. При мозъчна травма(contusio cerebri) настъпва локално увреждане на кръвоносните съдове и мозъчната материя на повърхността на полукълбата. Това съответства на масивна загуба на кортикални функции. Трябва да се има предвид, че в повечето случаи има комбинация от кръвонасядане и мозъчно сътресение. Някои характеристики се различават от органични нарушения при пациенти, спасени от самообесване.

Общите модели на хода на всяка травма са стадийност и тенденция към регресия на психопатологичните симптоми. Веднага след нараняването има нарушение на съзнанието (до кома). Продължителността на комата може да бъде различна (от няколко минути и дни до няколко седмици). Някои пациенти умират, без да дойдат в съзнание. В по-леките случаи нарушеното съзнание се изразява чрез зашеметяване. Описани са случаи на забавено (възникнало известно време след нараняването) нарушение на съзнанието. Обикновено в тези случаи трябва да се изключи нарастващ хематом.

След възстановяване на съзнанието могат да се наблюдават различни нарушения, свързани с екзогенния тип реакции - изразени астенични симптоми, вестибуларни нарушения, гадене, нарушено внимание, памет. При остро пародотравматично заболяване, психоза с помътняване на съзнанието (разстройство на здрача, делириум, много по-рядко онейроид), халюциноза, синдром на Корсаков, депресия с раздразнителност или еуфория с конфабулация, могат да се появят пристъпи на несистематизиран делириум. Острите травматични психози са склонни към вълнообразен курс (симптомите се влошават вечер), характеризират се с кратка продължителност, тенденция към спонтанно разрешаване. След продължителна кома и неадекватна реанимация може да възникне апаличен синдром (резултат от декортикация) с пълна липса на контакт с пациента, докато някои рефлекси са запазени и е възможна способността за самостоятелно преглъщане.

По време на периода на възстановяване се наблюдава постепенно подобрение на състоянието, въпреки че в някои случаи не настъпва пълно възстановяване на загубените функции. В рамките на няколко месеца след нараняването се запазват изразени соматовегетативни нарушения (замаяност, гадене, изпотяване, главоболие, тахикардия, умора, усещане за топлина) и общи церебрални неврологични симптоми (нистагъм, нарушена координация на движенията, тремор, нестабилност в позицията на Ромберг). . Най-вероятно тези явления се обясняват с временно нарушение на хемо- и ликвородинамиката. При повечето пациенти завършването на периода на възстановяване води до пълно възстановяване на здравето, но травмата може да повлияе на характеристиките на психологическата реакция на пациента към стрес (повишена уязвимост, раздразнителност) и да причини промени в толерантността към определени лекарства и алкохол.

При някои пациенти травматичното заболяване придобива хроничен ход. В зависимост от тежестта на органичния дефект в периода на дългосрочни последици, нараняванията описват състоянието на церебростения и енцефалопатия. Знаци посттравматична церебрална парализаса леки психични разстройства на невротично ниво - умора, чести главоболия, нарушения на съня, нарушения на вниманието, раздразнителност, хипохондрични мисли. Характерно е подобрение на състоянието след почивка, но всяко ново натоварване отново предизвиква рязка декомпенсация. Посттравматична енцефалопатиясе проявява с отчетливи признаци на персистиращ органичен дефект - персистиращо нарушение на паметта (синдром на Корсаков), намаляване на

интелигентност (до пълна деменция), епилептични припадъци (обикновено парциални или вторично генерализирани). Типична проява на енцефалопатията са промените в личността според органичния тип (виж раздел

с увеличаване на дребнавостта, вялостта, упоритостта, отмъстителността и в същото време избухливост, нетолерантност, емоционална лабилност, понякога слабост.

Опишете острите психози, които възникват в отдалечения период на травматично заболяване. Типични прояви на такива психози са повтарящи се халюцинации, психосензорни разстройства, епизоди на дереализация. В същото време халюцинациите (обикновено верни) са доста стереотипни, прости по съдържание. Доста често психотичните епизоди са под формата на пароксизми. Някои заблуди на пациентите са тясно свързани с нарушения на паметта и интелигентността, по-скоро като конфабулации. Халюцинаторно-налудните епизоди обикновено са нестабилни, но могат да се повтарят на редовни интервали. Може би причината за психозите са временни смущения в ликвородинамиката. По-продължително разстройство може да бъде депресията, понякога персистираща в продължение на много месеци. Въпреки това не се наблюдава постоянно увеличаване на симптомите при травматично заболяване.

25-годишен пациент е преместен в психиатрия от неврологично отделение на многопрофилна болница заради абсурдно поведение. От анамнезата е известно: наследствеността е необременена. Пациентът е най-голямото от 2 деца; баща е бивш офицер, взискателен, на моменти деспотичен; майката е домакиня. Ранно развитиебез функции. Учи добре, след като завършва училище, постъпва във Висшето военно авиационно училище в Рига. Завършва го успешно и работи в самолетен завод. Той бил соматично здрав, не злоупотребявал с алкохол, живеел с родителите и брат си.

На 22 години, шофирайки в нетрезво състояние, получава тежка черепно-мозъчна травма, 20 дни е в безсъзнание. След излизане от кома се наблюдават нарушения на говора, парализа, лекуван е с фрактура на бедрото. През следващите няколко месеца речта се възстанови, той започна да ходи. Пенсиониран от въоръжените сили. Издадена е инвалидност от 2-ра група. Лекарите предложиха постоянно да приемат психотропни лекарства (финлепсин и нозепам). В бъдеще се запазват груби интелектуално-мнестични разстройства и рязка промяна в личността с намаляване на критиката. Без да осъзнава тежестта на съществуващите нарушения, той се опита да си намери работа по специалността си, посещава платени курсове по мениджмънт и на английски. Той отказа предложената му неквалифицирана работа. Беше раздразнителен и сприхав. Той се оплака на майка си от липсата на редовен полов живот. Шест месеца преди тази хоспитализация той спря да приема препоръчаните средства. Скоро се появи безпокойство и безсъние. Той заяви, че родителите му са му попречили да се ожени; не спал вкъщи, злоупотребявал с алкохол. Обвинена майка в съжителство с по-малката му

брат, поискал близост от майка си. Месец преди да влезе в клиниката, той е бит и ограбен на улицата. Прекара няколко дни в болницата. През този период възникват илюзиите за преследване. Не помнеше нищо от битката. Твърди се, че е тормозен от хомосексуалисти; смята, че е бил изнасилен от съсед, командир на военно поделение и баща му. Често ходеше на гарата, качваше се на влакове, за да гледа непознати момичета. Записа в една тетрадка как са облечени; мислеха, че всички са проститутки. От време на време отказваше да приема храна, смятайки я за отровена. Той отказа да се облече, подозираше, че дрехите му са сменени. В това състояние е хоспитализиран в неврологична болница, където няма грубо нарушение на неврологичните функции. Абсурдните изявления на пациента, отказът да приема лекарства, безсънието и безпокойството през нощта послужиха като основа за преместване в психиатрична клиника.

При постъпване напрегнат, подозрителен, предпазливо се оглежда. Преди да седне, той внимателно оглежда седалката, интересува се от имената на всички събеседници. Посочва правилно ден, месец, година, но се затруднява да назове ден от седмицата. На всички въпроси на лекарите за състоянието му той напрегнато отговаря, че е напълно здрав. Той отбелязва някои трудности с паметта, но смята, че трябва да работи. Не помни имената на лекарите, не помни нищо от скорошния бой, упорито отрича да е бил бит. Когато тълкува пословици и поговорки, той демонстрира конкретността на мисленето. Оставен на себе си, тревожен, неспокоен, не е държан в отделението. Той се оплаква от "лошата атмосфера" в клиниката, тъй като лекарите и пациентите са с "изпъкнали очи". И очите му също "подпухнаха, че клепачите можеха да се пръснат". Отказва да яде, заявявайки, че към храната е "добавено нещо". Заплашва, че ще счупи стъкла на прозорците, отказва да пие лекарства и инжекции. От неврологичните разстройства се отбелязва само отчетлива дизартрия; няма пареза или парализа.

Финлепсин е лекуван в комбинация с малки дози невролептици (халоперидол и неулептил). Като неспецифична терапия бяха проведени инжекции с магнезиев сулфат, ноотропил и витамини от група В. Тревожността значително намаля, лудите идеи бяха деактивирани. При изписването той не можеше да си спомни нищо за лошото си поведение при постъпването. Постоянно се запазват нарушенията на паметта, интелекта и намаляването на критичността.

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма в острия период включва спазване на почивка (в рамките на 2-4 седмици), назначаване на дехидратираща терапия (магнезиев сулфат, диакарб, лазикс, концентриран разтвор на глюкоза), ноотропни лекарства (аминалон, ноотропил, енцефабол). , церебролизин). За да се намали раздразнителността, да се коригират нарушенията на съня, се предписват транквиланти (феназепам, диазепам и др.). В случай на епилептиформни пароксизми се предписват антиконвулсанти (фенобарбитал, карбамазепин). Трябва да се има предвид, че карбамазепин (финлепсин) спомага за стабилизиране на настроението на пациентите, предотвратява раздразнителността, избухливостта и облекчава психопатичните прояви по време на посттравматични промени.

личност, може да се предписва при липса на пароксизмални симптоми. В случай на психоза се предписват антипсихотици заедно с общоукрепващи и ноотропни лекарства. Трябва да се има предвид доста висока вероятност от странични ефекти на невролептиците, поради което тези лекарства се предписват в комбинация с коректори в относително ниски дози. Предпочитание се дава на лекарства с по-малко странични ефекти (хлорпротиксен, неулептил, сонапакс, хлорпромазин, азалептин). При депресия се предписват антидепресанти, като се вземат предвид възможните странични ефекти.

Интоксикационни психози

Психичните разстройства в резултат на отравяне с вещества с различна химична структура са много сходни 1 . В много случаи е невъзможно точно да се определи естеството на интоксикацията само чрез клинични симптоми, тъй като психичните прояви основно съответстват на концепцията за екзогенен тип реакция. В по-голяма степен се различават нарушенията, причинени от остра интоксикация и развити в резултат на хронично отравяне с малки дози токсично вещество. Тежката остра интоксикация, която значително нарушава основните показатели на метаболизма, обикновено е придружена от загуба на съзнание (ступор, ступор или кома). Пациентът може да умре, без да си възвърне ясното съзнание. По-малко опасното отравяне може да се прояви като състояние на еуфория с безгрижие, глупаво веселие, самодоволство. Чести ранни симптоми на остра интоксикация са замаяност, главоболие, гадене и повръщане (например при отравяне с органични разтворители, соли на арсен, органофосфорни съединения). На този фон често се наблюдават остри психози. По-често от други психози се развива делириум (особено при отравяне с антихолинергични лекарства). Когато състоянието се влоши, картината на делириума се променя, все повече и повече се доближава до дъвкателен делириум или дори до аментално състояние. Типичният онейроид по време на интоксикация е изключително рядък, но при някои интоксикации (психостимуланти, халюциногени) могат да се появят картини с фантастично съдържание, съчетаващи признаци на делириум и онейроид. Сравнително рядко заболяване е острата халюциноза: при отравяне с тетраетил олово е описано усещане за наличие на чужди предмети и косми в устата; психостимуланти и кокаин - чувство за движение

1 В МКБ-10 естеството на токсичното вещество се обозначава с кодове от Т36 до Т65.

насекоми под кожата. При хора с понижен праг на конвулсивна готовност, интоксикацията може да бъде придружена от епилептиформни симптоми - конвулсивни припадъци или пароксизми на здрач. В състояние на епилептиформно възбуждане (с дисфория и здрач), пациентите могат да бъдат агресивни.

Излизането от състояние на интоксикация често е продължително и е придружено от различни психични разстройства. X. Wieck (1956) описва редица състояния, които заемат преходна позиция между остри екзогенни психози и персистиращ органичен дефект, който той нарича преходни синдроми.За разлика от персистиращия психоорганичен синдром, преходните синдроми са склонни да регресират и въпреки че не винаги се наблюдава пълно възстановяване на здравето, след известно време е възможно значително подобрение на състоянието. Преходните синдроми също са характерна проява на хронични, бавно развиващи се интоксикации.

Най-благоприятният вариант на преходни симптоми - астеничен синдром,проявява се с тежка умора, раздразнителност, нарушение на вниманието. Сравнително благоприятна прогноза в случай на поява депресивнои депресивно-налудни състояния. Въпреки че депресията може да бъде продължителна, често придружена от болезнени хипохондрични мисли и дори склонност към самоубийство, навременното лечение може да доведе до пълно възстановяване. Доста рядко се развива хронична интоксикация маниакаленИ халюцинаторно-налуднипсихоза (например при предозиране на стероидни хормони, психостимуланти или противотуберкулозни лекарства). В този случай е необходимо да се проведе диференциална диагностика с ендогенни заболявания. За разлика от шизофренията, тези варианти на екзогенни психози обикновено се разрешават благоприятно. Значително по-лоша прогноза има, когато амнестичен (Корсаков) синдром.В последния случай възстановяването на функцията на паметта рядко е пълно; в повечето случаи в резултат се развива необратим органичен дефект.

В крайния стадий на тежка интоксикация на централната нервна система, устойчива психоорганичен (енцефалопатичен) синдромпод формата на намаляване на паметта, интелигентността, промени в личността с увеличаване на избухливостта, безгрижието, изтощението или безразличието.

По-долу са изброени някои от най-честите интоксикации 1.

1 Интоксикациите с вещества се обсъждат в главата

органични разтворители[T52, T53] (бензин, ацетон, толуен, бензен, хлороетил, дихлороетан и др.) В малки дози предизвикват еуфория, често придружена от замаяност и главоболие, с повишена интоксикация и излизане от интоксикация, често се наблюдава гадене и повръщане. Понякога се появява интоксикационен делириум. Хроничната интоксикация е придружена от изразени признаци на енцефалопатия със загуба на паметта и промени в личността.

М-антихолинергици[T42, T44] (атропин, циклодол, астматол) предизвикват възбуда, тахикардия, мидриаза, тремор. Много често, на върха на интоксикацията, се отбелязва делириозно зашеметяване. Тежкото отравяне може да причини кома и смърт. Признаци на енцефалопатия се развиват рядко, обикновено след кома.

Фосфорорганични съединения[T44, T60] (инсектициди, карбофос, хлорофос и др.) са противоположни на атропина по механизма на действие. Причиняват брадикардия, гадене, повръщане, изпотяване, бронхоспазъм и бронхорея. Тежката интоксикация се проявява чрез кома с конвулсии. При хронична интоксикация симптомите се изразяват в тежка астения, гадене, дизартрия, фотофобия и емоционална лабилност.

въглероден окис(въглероден окис) [T58] може да причини тежко зашеметяване, при липса на навременна помощ до кома и смърт. По-рядко се наблюдава делириозно зашеметяване на съзнанието. След реанимация често се откриват нарушения на паметта (синдром на Корсаков), реч (афазия), промени в личността по органичен тип.

Диагностиката на хронично отравяне с тежки метали, арсен и манган е доста трудна [T56]. Признаци на отравяне с арсен са диспепсия, уголемяване на черния дроб и далака. живакинтоксикацията се проявява чрез неврологични симптоми (атаксия, дизартрия, тремор) в комбинация с емоционална лабилност, безкритичност, еуфория и понякога спонтанност. отравяне водяпроявява се с главоболие, астения, раздразнителност, депресия. Още по-тежка депресия, придружена от тревожност, психосензорни разстройства, налудни идеи за отношение, се наблюдава при хронично отравяне. манган.При някоя от изброените интоксикации бързо се развива енцефалопатия.

При лечението се използват предимно етиопатогенетични методи. При някои остри интоксикации е възможно прилагането на антидоти (например атропин - при отравяне с органофосфорни агенти, бемегрид - при интоксикация с барбитур, етилов алкохол - при прием на метилов алкохол, натриев хлорид - при отравяне с литий соли). Мерките за детоксикация зависят от природата

токсин (кислородна терапия - чрез вдишване на въглероден оксид, хемодиализа - при отравяне с нискомолекулни съединения, хемосорбция и плазмафереза ​​- при отравяне с високомолекулни отрови). В някои случаи при остра интоксикация (например с барбитурати) е полезна стомашна промивка. Хемодезът и форсираната диуреза имат неспецифичен детоксикиращ ефект. При хронична интоксикация мерките за детоксикация не дават толкова бърз ефект. Прояви на енцефалопатия могат да се наблюдават и когато тялото вече не открива токсичното вещество, което ги е причинило. В този случай, като правило, се изисква назначаването на психотропни лекарства: невролептици - с психомоторна възбуда, мания и делириум, антидепресанти - с депресия, транквиланти - с тревожност, безсъние и раздразнителност. За да се предотврати развитието на енцефалопатия, ноотропните и метаболитни средства (ноотропил, церебролизин, енцефабол, глюкоза, витамини) се предписват доста рано.

Психични разстройства при соматични заболявания

Моделите, описани в предишния раздел, са приложими не само за интоксикации, но и за голямо разнообразие от екзогенни психични разстройства (радиационно увреждане, синдром на продължителна компресия, хипоксия, състояние след тежка хирургична интервенция), както и на много соматични заболявания.

Симптомите до голяма степен се определят от етапа на хода на заболяването. И така, хроничните соматични заболявания, състоянията на непълна ремисия и реконвалесценция се характеризират с тежка астения, хипохондрични симптоми и афективни разстройства (еуфория, дисфория, депресия). Рязко обостряне на соматично заболяване може да доведе до появата на остра психоза (делириум, аменция, халюциноза, депресивно-налудно състояние). В резултат на заболяването може да се наблюдава психоорганичен синдром (синдром на Корсаков, деменция, органични промени в личността, гърчове).

Психичните разстройства при соматични заболявания корелират доста точно с промените в общото соматично състояние. И така, делириозните епизоди се наблюдават в разгара на трескаво състояние, дълбоко разстройство на основните метаболитни процеси съответства на състояние на изключване на съзнанието (ступор, ступор, кома), подобряването на състоянието съответства на повишаване на настроението ( еуфория на реконвалесценти).

Доста трудно е да се отделят психичните разстройства от органичен характер при соматични заболявания от психогенни преживявания за тежестта на соматичното заболяване, страхове за възможността за възстановяване, депресия, причинена от съзнанието за безпомощност. Така че самата необходимост от консултация с онколог може да бъде причина за тежка депресия. Много заболявания (кожни, ендокринни) са свързани с възможността за развитие на козметичен дефект, което също е силна психологическа травма. Процесът на лечение може да предизвика безпокойство у пациентите поради възможността от странични ефекти и усложнения.

Помислете за психиатричния аспект на най-често срещаните заболявания.

Хронични сърдечни заболявания(коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, ревматизъм) често се проявяват с астенични симптоми (умора, раздразнителност, летаргия), повишен интерес към здравето (хипохондрия), намалена памет и внимание. В случай на усложнения (например инфаркт на миокарда) може да се развие остра психоза (по-често под формата на аменция или делириум). Често на фона на инфаркт на миокарда се развива еуфория с подценяване на тежестта на заболяването. Подобни нарушения се наблюдават след сърдечни операции. Психозите в този случай обикновено се появяват на 2-3-ия ден след операцията.

Злокачествени туморивече в началния период на заболяването може да се прояви повишена умора и раздразнителност, често се формират субдепресивни състояния. Психозите обикновено се развиват в терминалния стадий на заболяването и съответстват на тежестта на съпътстващата интоксикация.

Системни колагенози(системен лупус еритематозус) се характеризират с голямо разнообразие от прояви. В допълнение към астеничните и хипохондрични симптоми, на фона на обостряне, често се наблюдават психози със сложна структура - афективни, налудни, онейроидни, кататонични; на фона на треска може да се развие делириум.

С бъбречна недостатъчноствсички психични разстройства възникват на фона на тежка адинамия и пасивност: адинамични депресии, слабосимптоматични делириозни и психични състояния с лека възбуда, кататоничен ступор.

Неспецифична пневмониячесто придружени от хипертермия, която води до делириум. При типичен ход на туберкулозата рядко се наблюдават психози - по-често се отбелязват астенични симптоми, еуфория и подценяване на тежестта на заболяването. Появата на гърчове може да показва появата на туберкули в мозъка. Причината за туберкулозна психоза (маниакална, халюцинаторна

параноичен) може да не е самият инфекциозен процес, а противотуберкулозна химиотерапия.

Терапията на соматогенните разстройства трябва да бъде насочена предимно към лечение на основното соматично заболяване, понижаване на телесната температура, възстановяване на кръвообращението, както и нормализиране на общите метаболитни процеси (киселинно-алкален и електролитен баланс, предотвратяване на хипоксия) и детоксикация. От психотропните лекарства особено значение имат ноотропните лекарства (аминалон, пирацетам, енцефабол). При възникване на психоза невролептиците (халоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин) трябва да се използват с повишено внимание. Безопасни средства за безпокойство, безпокойство са транквиланти. От антидепресантите трябва да се предпочитат лекарства с малък брой странични ефекти (пиразидол, бефол, флуоксетин, коаксил, хептрал). С навременното лечение на много остри соматогенни психози се отбелязва пълно възстановяване на психичното здраве. При наличието на отчетливи признаци на енцефалопатия, психичният дефект продължава дори след подобряване на соматичното състояние.

Особено място сред соматогенните причини за психични разстройства заемат ендокринни заболявания.Изразените прояви на енцефалопатия при тези заболявания се откриват много по-късно. В ранните етапи преобладават афективни симптоми и разстройства на шофирането, които могат да наподобяват прояви на ендогенни психични заболявания (шизофрения и MDP). Самите психопатологични явления не се различават по специфичност: подобни прояви могат да възникнат, когато са засегнати различни ендокринни жлези, понякога увеличаването и намаляването на производството на хормони се проявяват със същите симптоми. M. Bleuler (1954) описва психоендокринен синдром, който се счита за един от вариантите на психоорганичния синдром. Основните му прояви са афективна нестабилност и импулсни разстройства, проявяващи се с вид психопатоподобно поведение. По-характерно е не извращаването на нагоните, а непропорционалното им засилване или отслабване. Депресията е най-често срещаното емоционално разстройство. Често протичат с хипофункция щитовидната жлеза, надбъбречни жлези, паращитовидни жлези. Афективните разстройства са малко по-различни от чистите депресии и мании, типични за MDP. По-често се наблюдават смесени състояния, придружени от раздразнителност, умора или избухливост и гняв.

Описани са някои особености на всяка от ендокринопатиите. За Болест на Иценко-Кушингхарактерна слабост, пасивност, повишен апетит, намалено либидо без изразена емоционална тъпота, характерна за шизофренията.

Диференциалната диагноза с шизофрения усложнява появата на странни артистични усещания в тялото - сенестопатии („мозъкът е сух“, „нещо блести в главата“, „вътрешностите се роят“). Тези пациенти изключително трудно преживяват своя козметичен дефект. При хипертиреоидизъм,напротив, има повишена активност, нервност, емоционална лабилност с бърз преход от плач към смях. Често има намаляване на критиката с фалшивото усещане, че не пациентът се е променил, а ситуацията („животът стана забързан“). Понякога се появяват остри психози (депресия, делириум, замъгляване на съзнанието). Психоза може да възникне и след операция за струмектомия. При хипотиреоидизъмпризнаците на умствено изтощение бързо се присъединяват към прояви на психоорганичен синдром (намаляване на паметта, бърз ум, внимание). Характеризира се с мрънкане, хипохондрия, стереотипно поведение. Ранен знак Болест на Адисоне нарастваща летаргия, забележима в началото само вечер и изчезваща след почивка. Пациентите са раздразнителни, чувствителни; винаги се опитва да спи; либидото рязко спада. В бъдеще органичният дефект нараства бързо. Рязкото влошаване на състоянието (Addisonian криза) може да се прояви чрез нарушено съзнание и остри психози със сложна структура (депресия с дисфория, еуфория с налудности за преследване или еротични налудности и др.). акромегалияобикновено придружени от известно забавяне, сънливост, лека еуфория (понякога заменена от сълзи или гневни изблици). Ако паралелно се наблюдава хиперпродукция на пролактин, може да се наблюдава повишена грижа, желание за покровителство на другите (особено деца). Органичен дефект при пациенти с диабетсе дължи главно на съпътстваща съдова патология и е подобна на проявите на други съдови заболявания.

При някои ендокринопатии психопатологичните симптоми са напълно лишени от специфичност и е почти невъзможно да се постави диагноза без специално хормонално изследване (например при нарушение на функциите на паращитовидните жлези). хипогонадизъм,произтичаща от детството, се проявява само в повишена мечтателност, уязвимост, чувствителност, срамежливост и внушаемост (психичен инфантилизъм). Кастрацията при възрастен рядко води до груба психическа патология - много по-често преживяванията на пациентите са свързани със съзнанието за техния дефект.

Промените в хормоналния статус могат да причинят известен психически дискомфорт при жените в менопаузата(по-често в пременопауза). Пациентите се оплакват от горещи вълни, изпотяване, повишено кръвно налягане, неврозоподобни симптоми (истерични, астенични, субдепресивни). IN предменструален периодчесто има т.нар

моя предменструален синдром, характеризиращ се с раздразнителност, намалена работоспособност, депресия, нарушения на съня, подобни на мигрена главоболия и гадене, а понякога и тахикардия, колебания на кръвното налягане, газове и отоци.

Въпреки че лечението на психоендокринен синдром често изисква специална хормонозаместителна терапия, използването само на хормонални средства не винаги постига пълно възстановяване на психичното благополучие. Доста често е необходимо едновременно да се предписват психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти, леки антипсихотици) за коригиране на емоционалните разстройства. В някои случаи трябва да се избягва употребата на хормонални средства. Така че лечението на посткастрационен, менопаузален и тежък предменструален синдром е по-добре да започне с психофармакологични лекарства, тъй като неразумното назначаване на хормонална заместителна терапия може да доведе до психози (депресия, мания, маниакално-заблудни състояния). В много случаи лекарите Генерална репетицияподценяват значението на психотерапията при лечението на ендокринопатии. Почти всички пациенти с ендокринна патология се нуждаят от психотерапия, а при менопауза и предменструален синдром психотерапията често дава добър ефектбез използване на лекарства.

БИБЛИОГРАФИЯ

Авербух Е.С.Психични разстройства Vкъсна възраст. Психиатричен аспект на геронтологията и гериатрията. - JL: Медицина, 1969. - 284 с.

Гиляровски В.А.Психиатрия. - 2-ро изд. - М. - JL: Държава. Издателство за биологична и медицинска литература, 1954. - 752 с.

Дворкина Н.Я.инфекциозни психози. - М.: Медицина, 1975. - 184 с.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н.Функционална асиметрия и психопатология на фокални мозъчни лезии. - М.: Медицина, 1977. - 360 с.

Завалишин И.А., Ройхел В.М., Жученко Т.Д., Шитикова И.Е.Прионови заболявания при човека, Ж. невропатол. и психиатър. -

Т. 98, № 1. - С. 61-66.

Клиничнипсихиатрия: пер. с него. / Ед. Г. Груле, К. Юнг,

В. Майер-Грос. - М., 1967. - 832 с.

Ковалев В.В.Психични разстройства при сърдечни заболявания. - М.: Медицина, 1974. - 191 с.

Николаева В.В.Влиянието на хроничните заболявания върху психиката. - М.: Издателство на Московския държавен университет, 1987. - 166 с.

Розински Ю.Б.Промени в психиката с увреждане на фронталните лобове

мозък. - М.: Медицина, 1948. - 147 с.

Болестите от този раздел имат разнообразен характер и различни механизми на развитие. Те се характеризират с много варианти на психопатични или невротични разстройства. Широка гама от клинични прояви се обяснява с различния размер на лезията, площта на дефекта, както и основните индивидуални и личностни качества на човек. Колкото по-голяма е дълбочината на разрушаването, толкова по-ясни са клиничните прояви.

Причините за органично увреждане на мозъка включват:
1. Пери- и интранатална патология (мозъчно увреждане по време на бременност и раждане).
2. Черепно-мозъчна травма.
3. Инфекциозни заболявания(менингит, енцефалит, арахноидит, абсцес).
4. Интоксикация (алкохол, наркотици и други токсични вещества).
5. Енцефалопатия при метаболитни нарушения (заболявания на черния дроб, бъбреците, панкреаса и др.).
6. Съдови заболяваниямозък (исхемични и хеморагични инсулти, енцефалопатия).
7. Тумори.
8. Демиелинизиращи заболявания (множествена склероза).
9. Невродегенеративни заболявания (болест на Паркинсон, Алцхаймер).

Церебрални симптоми

Дифузно главоболие, утежнено от външни стимули (шум, ярка светлина), движение.
Замаяност, влошена от движение, вестибуларни нарушения.
Гадене и повръщане независимо от приема на храна.
Различни вегетативни разстройства.
Тежък астеничен синдром.

Фокални неврологични симптоми

нараняване на челния лоб

Нестабилна походка (нестабилност при ходене);
пареза и парализа;
хипертоничност;
парализа на главата и движенията на очите;
говорни нарушения;
фокални епилептиформни джаксънови припадъци;
grand mal епилептични или тонично-клонични припадъци;
едностранна загуба на обоняние (аносмия).

Увреждане на париеталния лоб

Нарушаване на тактилната чувствителност;
нарушение на кинестезия (усещане за промяна на позицията на тялото в пространството);
загуба на способността за четене, писане или броене (дислексия, дисграфия, дискалкулия);
загуба на способност за намиране на определено място (географска агнозия);
загуба на способността за идентифициране на познати обекти при докосване със затворени очи (астереогнозия - вид тактилна агнозия).

Нараняване на темпоралния лоб

Церебеларна лезия

Атаксия - нестабилни и неловки движения на крайниците или торса;
невъзможност за координация фина моторика(тремор, незадоволителен тест пръст-нос);
дисдиадохокинезия - невъзможност за извършване на бързи редуващи се движения, например бързо сгъване и разгъване на пръстите, произволните движения на очите са възпрепятствани в крайни позиции и водят до движения на трион (нистагъм).

Психични промени

Теорията за „екзогенните типове реакции“ Карл Бонгефер (1908): мозъкът реагира на външни вреди с различна етиология с ограничен брой подобни неспецифични психопатологични реакции.

Психо-органичен синдром- психични разстройства при органични заболявания. Представлява комбинация от различни нарушения на три области на умствена дейност (триада на Валтер-Бюел):
Намаляване на интелекта (промяна в мисленето според органичния тип, намаляване на нивото на преценки, обобщения, конкретно мислене, неразбиране, неразбиране, нарушаване на критичните способности);
Отслабване на паметта (хипомнезия, амнезия, парамнезия);
Емоционални разстройства (емоционална лабилност, слабост, емоционално загрубяване, дисфория, еуфория, апатия).

Формите на психоорганичния синдром се обозначават с водещия симптом на емоционалните разстройства:
а) церебрална - астения, придружена от симптоми на органична патология на централната нервна система (главоболие, метеочувствителност, лоша толерантност към алкохол и др.).
б) Експлозивен - възбудимост, агресивност, нестабилност на настроението, склонност към дисфория.
в) Еуфория - повърхностно неоправдано забавление, неадекватна игривост, дезинхибиране, нервност.
г) Апатичен - бездействие, летаргия, аспонтанност, адинамия, безразличие към собствената съдба и съдбата на близките.