Маточните артерии pi. Дясна маточна артерия нормална по време на бременност

Доплер маточно-плацентарно-фетален кръвоток

ВЪВЕДЕНИЕ

Ефектът на Доплер се основава на промяната в честотата на звуковата вълна в зависимост от скоростта на наблюдавания излъчвател. В нашия случай това е промяна в честотата на отразения ултразвуков сигнал от неравномерно движеща се среда - кръв в съдовете. Промените в честотата на отразения сигнал се записват под формата на криви на скоростите на кръвния поток (BFR).

Хемодинамичните нарушения във функционалната система "майка-плацента-плод" са водещият патогенетичен механизъм за нарушение на състоянието и развитието на плода при различни усложнения на бременността. В същото време, в по-голямата част от наблюденията, хемодинамичните нарушения се характеризират с универсалност и еднаквост на промените, независимо от състоянието на плода и етиопатогенетичния фактор.

Промяната в нормалните параметри на CSC е неспецифична проява на много патологични състояния на плода и в много случаи, предхождащи появата на клинични симптоми, е важно това да се отнася и за основните патологични състояния по време на бременност - FGR, FGR, фетална хипоксия, прееклампсия и др. При период от 18-19 до 25-26 седмици Доплер е метод на избор, т.к. биофизичният профил на плода е информативен от 26 седмица, а кардиотокографията все още не е показателна.

Техниката на Доплер включва получаване на криви на скоростите на кръвния поток в съдовете на маточно-плацентарно-феталния кръвен поток, изчисляване на индексите на съдово съпротивление (VR) и анализ на получените резултати.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ДОПЛЕРОМЕТРИЯ

В.В. Митков (1)

1. Заболяване на бременна жена:

Хипертонична болест;

заболяване на бъбреците;

Колагенови съдови заболявания;

Rh сенсибилизация.

2.Заболявания и рожденни дефектиразвитие на плода

Несъответствие между размера на плода и гестационната възраст;

Необяснимо олигохидрамнион;

Преждевременно съзряване на плацентата;

Неимунна воднянка;

Дисоцииран тип развитие на плода при многоплодна бременност;

Вродени сърдечни дефекти;

Патологични видове кардиотокограми;

аномалии на пъпната връв;

Хромозомна патология.

3. Усложнена акушерска анамнеза (FGR, гестоза, фетален дистрес и мъртво раждане при предишни бременности).

ИНДЕКС НА СЪДОВО СЪПРОТИВЛЕНИЕ (VR)

За да се оценят кривите на скоростите на кръвния поток (BSC), се предлагат индексите на съдовата резистентност:

2. Пулсационен индекс (PI, Gosling R., 1975),

(S-D)/ср.

3. Систодиастолно съотношение (LMS, Stuart B., 1980),

C - максимална систолна скорост на кръвния поток;

D - крайна диастолна скорост на кръвния поток;

ср. - средна скорост на кръвния поток (изчислена автоматично)

LMS и IR са по същество едно и също нещо.

Във формулата за изчисляване на PI се използва средната стойност на скоростта на кръвния поток, което позволява по-точно да се оцени формата на кривата на кръвния поток и количествено да се анализира CSC при нулев диастоличен кръвен поток, когато LMS и IR губят своите математическо значение. Въпреки това, като се има предвид, че в този случай (за избор на тактика за водене на бременност и раждане) е важно само по себе си да има качествена промяна, а не количествени нюанси и че повечето от печатните научни статии за доплерометрия в акушерството са извършени с изчисляването на LMS, тогава в момента в практическата работа е по-целесъобразно да се използва LMS.

А.Н. Стрижаков и съавтори предложиха плацентарен коефициент (PC), който позволява едновременното отчитане на промените както в утероплацентарната, така и в плода плацентарния кръвен поток, разкрива минималното отклонение от нормативните стойности на параметрите на кръвообращението във функционалната система "майка-плацента-плод".

PC=1/(LMS ма + LMS нагоре)

PC - плацентарен коефициент;

SDO ma, SDO ap - систоло-диастолични отношения в маточната артерия и пъпната артерия.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА КРЪВООБРАЩЕНИЕТО

В.В. Митков (1).

1-ва степен:

А - нарушение на маточно-плацентарния кръвоток със запазен фетално-плацентарен кръвоток;

B - нарушение на фетално-плацентарния кръвоток при запазен маточно-плацентарен кръвоток;

Степен 2: едновременно нарушение на маточно-плацентарния и фетално-плацентарния кръвен поток, без достигане на критични промени (крайният диастоличен кръвен поток се запазва).

Степен 3: Критични нарушения на фетално-плацентарния кръвоток (липса на кръвоток или обратен диастолен кръвоток) със запазен или нарушен утероплацентарен кръвоток.

По време на динамично наблюдение няма нормализиране или подобрение на хемодинамичните параметри с 1А, 2 и 3 степен на нарушен маточно-плацентарно-фетален кръвен поток. Нормализирането на фетално-плацентарния кръвен поток е отбелязано само при степен 1В, обикновено при бременни жени със заплаха от прекъсване.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХЕМОДИНАМИЧНИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ПЛОДА

А.Н. Стрижаков и др. (2).

1-ва степен - нарушение на фетално-плацентарния кръвоток, недостигащо критични стойности и задоволително състояние на феталната хемодинамика (нарушен кръвоток само в пъпната артерия). LMS в гръдната аорта - 5,52 ± 0,14, във вътрешната каротидна артерия - 3,50 ± 1,3. Има компенсаторно намаляване на индекса на диастолната функция на двете вентрикули на сърцето на плода в 58,3% от случаите, увеличаване на максималната скорост на кръвния поток през всички сърдечни клапи в 33,3%.

2 СТЕПЕН - компенсирано нарушение на хемодинамиката на плода (нарушение на действителната хемодинамика на плода). Централизация на феталното кръвообращение. Намаляване на максималната скорост на кръвния поток през всички клапи на сърцето на плода в 50% от случаите, за левите участъци - в по-малка степен. Допълнително намаляване на диастолната камерна функция (E/A). Запазва се преобладаването на десните части на сърцето на плода. Патологичен спектър на кръвния поток в аортата и / или вътрешния каротидна артерияплода. Аорта - нарушение на кръвообращението по вида на нарушенията в артерията на пъпната връв. Във вътрешната каротидна артерия повишаването на нивото на диастолния кръвен поток е намаляване на съпротивлението на микроваскуларното легло на мозъчните полукълба на плода. В 100% от случаите нарушенията на кръвообращението в тези съдове са вторични на промените в пъпната артерия. Вторичният характер на промените във вътрешната каротидна артерия спрямо промените в аортата на плода не е установен. Първичната промяна в кръвообращението на мозъчните съдове е много по-рядка (неплацентарен тип хипоксия на плода).

2 степен не е дълга, бързо преминава в 3 степен.

3 ГРАДУС - критично състояние на феталната хемодинамика.

Функционалното преобладаване на левите части на сърцето над десните е по-дълбоко преструктуриране на интракардиалната хемодинамика, свързано с централизацията на кръвообращението. Повишена фетална хипоксия - намаляване на трансвалвуларния кръвен поток с 10,3% за клапите на левите секции и с 23,3% за десните. Функционална недостатъчност на трикуспидалната клапа в 66,7% от случаите (потоци на регургитация). Аорта - намаляване на диастолния кръвен поток до липсата му (69,6%). Намалено съпротивление на вътрешната каротидна артерия в 57,1% от случаите. Комбинацията от едновременни нарушения в аортата и във вътрешната каротидна артерия по-често, отколкото при 2-ра степен на нарушение (съответно 14,3% и 42,3%).

Етапи на нарушения.

1 степен преминава към втората средно след 3 седмици; 2 до 3 за 1,3 седмици. Възможно е да се компенсират нарушенията на различни етапи, повече в първия етап, по-малко във втория. В етап 3 - декомпенсация на феталната хемодинамика.

Перинатални загуби: 1-ва степен на фетални хемодинамични нарушения - 6,1% от случаите, 2-ра степен - 26,7%, 3-та степен - 39,3%.

Интензивно лечение на новородени: 1-ва степен - 35,5%, 2-ра степен - 45,5%, 3-та степен - 88,2%.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ НА ПЪПНАТА АРТЕРИЯ

(нормативни показатели)

Регистрирането на CSC в пъпната артерия след 18 седмици е възможно в 100% от случаите.

СРЕЩУ. Демидов (3).

До 22 седмици определянето на кръвния поток в пъпната артерия не е информативно, тъй като няма нормален диастоличен компонент (признак на плацентарна недостатъчност). А.Н. Стрижаков препоръчва започване на изследването на 16 седмица.

PI намалява с увеличаване на гестационната възраст:

10-11 седмици - 1,92±0,47 (без диастоличен компонент);

29-30 седмици - 1,15±0,21.

А.Н. Стрижаков (12).

Праговата стойност на LMS по време на бременност 28-40 седмици е 3,0.

С. Гудмундсон (6).

В Северна Америка се предлага да се използва числената стойност на LMS - 3.0 като горна граница на нормата до края на бременността.

Номограми на систоло-диастолното съотношение (S/D) през втората половина на бременността.

В.В. Митков (1).

Нормативни показатели на съотношението DM за пъпните артерии през втората половина на бременността.

Нормативни параметри на PI на артериите на пъпната връв през втората половина на бременността.

S.A. Калашников (7).

Пъпната артерия през третия триместър на бременността: средната скорост на кръвния поток е 32-39 cm / sec; PI - 0,64-0,89.

Л.В. Логвиненко (5).

Стойностите на показателите за кръвен поток в пъпната артерия през 3-ти триместър на бременността:

SDO - 2,6±0,7; IR - 0,62±0,19.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ НА МАТОЧНИТЕ АРТЕРИИ

(нормативни показатели)

Регистрирането на CSC в маточната артерия може да създаде някои технически затруднения при използване на черно-бял доплер, тъй като маточна артерияне се визуализира и се определя "на пипане" от характерния тип на CSC. Времето за изследване може да отнеме до 30-60 минути. При използване на ултразвуков апарат с цветно доплерово картографиране тип "Acuson" времето за изследване се намалява до 5-7 минути.

М.В. Медведев (9).

Възможна е регистрация на CSC в маточните артерии: вляво в 99% от случаите; в дясно - в 97%. Трудностите при определянето възникват през първия триместър на бременността. Индекси на съдова резистентност (VR) - осреднени данни от пет кардиоцикъла. През първия триместър, висок ISS, през 2-3 триместъра на неусложнена бременност - висок диастоличен компонент (ниско периферно съпротивление).

През втората половина на бременността числените стойности на ASC на маточната артерия са стабилни, като леко намаляват към края на бременността.

		SDO (средно)




Медведев М.В.

Мусаев З.М.

Сладкявичус П.П.

Патологичен SDO CSC през третия триместър на бременността - повече от 2,4-2,6.

ASC в различни маточни артерии са значително различни в третия триместър на бременността със странично разположение на плацентата. ISS от плацентата е по-нисък с 12-30%.

Патологични CSCs: намаляване на диастолния компонент на кръвния поток, дикротичен прорез в ранната фаза на диастола.

А.Н. Стрижаков (8).
Систолодиастолни отношения в маточната артерия през 2-ри и 3-ти триместър на неусложнена бременност (M±m).
	Период на бременност, седмици

В.В. Митков (1).

Дикротична вдлъбнатина - по-дълбоки нарушения. Записва се, когато неговият пик достигне или е под нивото на крайната диастолна скорост.

Нарушаване на кръвния поток по-често в една артерия (повече от 70% от случаите), т.е. Трябва да се изследват и двете артерии.

БЪДА. Розенфелд (10)

IR средно - 0.482+0.052.

След 29 седмици праговата стойност на LMS (поне от едната страна) е 2,4, IR е 0,583.

В.В. Митков (1).

Нормативни индекси на IR на маточните артерии през втората половина на бременността.

Нормативни показатели на PI на маточните артерии през втората половина на бременността.

Л.В. Логвиненко (5).

Аркуатни артерии на матката през третия триместър на бременността.

ISS: LMS - 2,5± 1.2; IR - 0,6 ± 0,3.

S.A. Калашников (7).

Трети триместър на бременността. Средна скорост - 60-72 см/сек, PI - 0,41-0,65.

А.Н. Стрижаков (12).

Праговата стойност на LMS по време на бременност 28-40 седмици е 2,4.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ПЛОДА

(нормативни показатели)

В.В. Митков (1).

Възможност за регистрация:

16-19 седмици - в 50% от случаите;

20-22 седмици - в 96%;

23 седмици - в 100%, 36-41 седмици - в 86%.

През първата половина на бременността ASC не се променя значително.

Средната скорост на кръвния поток се увеличава от 20 см/сек на 20 седмици до 30 см/сек на 40 седмици.

От практически интерес изследването на CSC е след 22-24 седмици, т.к. ранните нарушения, като правило, не се откриват поради големите компенсаторни възможности на феталната хемодинамика.

Церебрални съдове на плода.

Най-информативното изследване на средната церебрална артерия. Изследването на съда е възможно само с помощта на цветно доплерово картографиране (CDM), което ви позволява ясно да визуализирате съдовете на кръга на велиуса. CSC в церебралните артерии имат формата, характерна за съдовата система със средно съпротивление - без отрицателни стойности на диастолния кръвен поток.

С CDC регистрация на средната церебрална артерия в 95% от случаите.

Скоростта на кръвния поток се увеличава от средно 6 см/сек на 20 седмици до 25 см/сек на 40 седмици.

ISS в средната церебрална артерия се увеличава от 20 до 28-30 седмици и след това намалява.

Л.В. Логвиненко (5).

Аорта: LMS - 6.0 ± 2.1; IR - 0.83±0.72.

Обща каротидна артерия: LMS - 7.3±3.2; IR - 0,83 ± 0,17. Вътрешна каротидна артерия: LMS - 4.3±1.5; IR - 0,77 ± 0,22.

СРЕЩУ. Демидов (13).

Патология на LMS във вътрешната каротидна артерия 7,0 или повече (с период от 34-38 седмици от бременността). Нормата е 4,0-6,9.

А.Н. Стрижаков и др. (8).

Вътрешна каротидна артерия:

IR 23-25 седмици - 0,94±0,01;

26-38 седмици - 0,89±0,01;

29-31 седмици - 0.85AO.01;

32-34 седмици - 0,8 ± 0,01;

35-37 седмици - 0,76 + 0,09;

38-41 седмици - 0,71±0,09.

LMS по-малко от 2,3 - патология.

Д.Н. Стрижаков и др. (единадесет).

Вътрешната каротидна артерия се записва на 19-41 седмица. Преди 25 седмици в повечето случаи няма диастоличен компонент.

Намален IR от 0,95±0,015 на 19-22 седмици до 0,71±0,09 на 38-41 седмици.

М.В. Медведев (14).
Основните показатели за кръвния поток в аортата на плода и пъпната артерия през II триместър на неусложнена бременност (M±m).
		Период на бременност, седмици
Изследван индикатор

Средна линейна Скорост на кръвния поток, cm/s

Пъпна артерия:


А.Н. Стрижаков (8). Индикатори за резистентност на вътрешната каротидна артерия на плода при неусложнена бременност (M±m).
	Период на бременност, седмици

В.В. Митков (1).

Нормативни показатели на PI на аортата на плода през втората половина на бременността.

Нормативни показатели за PI на средната церебрална артерия на плода през втората половина на бременността.

А.Н. Стрижаков и др. (12).

Патологичен ISS по време на доносена бременност: аорта на плода - 8,0 и повече; вътрешна каротидна артерия - 2,3 и по-долу.

БЪДА. Розенфелд (10).

ASC в средната церебрална артерия на период от 22-41 седмици.

Нормата на SDO е повече от 4,4, IR - 0,773.

Нормата не означава задоволително състояние на плода.

ДОПЛЕРОМЕТРИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА НАРУШЕНИЕТО

УТЕРО-ПЛАЦЕНТАРНО-ФЕТАЛЕН КРЪВООТОКОЛ

В.В. Митков (1).

Понастоящем няма достатъчно основания и убедителни данни, за да се приеме, че използването на доплерографията като метод за скрининг в акушерството е оправдано, но фактът, че доплеровото изследване на маточно-плацентарния и фетален кръвоток има важна диагностична и прогностична стойност в групата на бременните жени. с висок перинатален риск.

плацентарна недостатъчност.

Не всички форми на плацентарна недостатъчност са придружени от значителни промени в маточно-плацентарния и плацентарно-феталния кръвен поток. Повечето от фалшиво отрицателните резултати изглежда са свързани с това. Ето защо е необходимо да се подчертае необходимостта от цялостно отчитане на данните от трите основни допълнителни метода на изследване: ехография, CTG и Доплер. SZRP - типична проява на плацентарна недостатъчност. Основната връзка при появата на sdfd през втория триместър на бременността е нарушение на маточно-плацентарния кръвен поток (в 74,2% от случаите се появява sdfd). При засягане на две артерии - в 100% от случаите. В по-голямата част от тези случаи е необходимо ранно раждане. Възникващите случаи на изолирано нарушение на фетално-плацентарния кръвен поток при sdfd са свързани в по-голямата си част с нарушение на структурата на плацентата.

Причини за фалшиви положителни резултати:

1) Тежестта на FGR не винаги съответства на тежестта на феталните хемодинамични нарушения, което се обяснява с различната адаптивна реакция на плода към приблизително същата тежест на забавяне и продължителност на вътрематочното страдание.

2) Някои новородени се раждат с минимален дефицит на тегло, тяхното състояние не изисква интензивно наблюдение и лечение и поради това не се взема предвид при анализа, докато неонатолозите поставят диагноза недохранване, ръководейки се от коефициента на тегло-растеж.

вътрематочна хипоксия.

От голяма практическа стойност е използването на доплерометрия за откриване на хроничен дистрес, което допринася за пренаталното идентифициране на групи новородени, които подлежат на внимателно наблюдение и лечение. Доплеровото изследване на кръвния поток на плода позволява диагностициране на вътрематочна хипоксия малко по-рано от кардиотокографията.

Оценката на CSC в средната церебрална артерия и феталната аорта дава по-добри резултати при диагностицирането на вътрематочна хипоксия, отколкото при подобна оценка на пъпната артерия.

Най-убедителните признаци на фетална хипоксия са намаляването на вариабилността на сърдечната честота и появата на продължителни дълбоки забавяния по време на CTG, но това е по-съвместимо със случаите на критичен кръвен поток в пъпната артерия и феталната аорта. Ето защо, при диагностицирането на хипоксия, ние предпочетохме CTG, а доплерометрията и ехографията имат приоритет при идентифициране на група бременни жени. висок рисквърху перинаталната патология (бременните жени от тази група са обект на динамично цялостно наблюдение и лечение).

Патологичните CSC във венозния канал, пъпната долна вена кава и чернодробните вени имат по-голяма прогностична стойност в сравнение с артериалните съдове.

Основно е нарушена утероплацентарната хемодинамика. Промените в кръвния поток в пъпната артерия, феталните съдове, като правило, са вторични (при 16% се наблюдава изолирано нарушение на фетално-плацентарния кръвен поток).

През третия триместър на бременността, с неизразени клинични симптоми на прееклампсия, регистрираните патологични CSC в маточната артерия предшестват значително бързо нарастване на тежестта за няколко седмици.

Доплерометрията позволява да се предвиди появата на прееклампсия и плацентарна недостатъчност въз основа на откриването на патологични CSCs в маточната артерия през 2-ри триместър на бременността, особено на 21-26 седмици.

Съществува значителна корелация между ASC в пъпната артерия и нивото на глюкозата в кръвната плазма при бременни жени със захарен диабет. Доплерометрията на пъпната артерия има най-висока точност при идентифициране на група с висок перинатален риск при това заболяване, отколкото PPP, CTG, което ви позволява по-адекватно да оцените състоянието на плода и да изберете оптималната тактика за управление на бременността.

Rh сенсибилизация.

Пропорционално на тежестта на Rh сенсибилизацията се наблюдава увеличаване на обемната скорост на кръвния поток в пъпната вена, достигайки максимални стойности в критични случаи, изискващи вътрематочно кръвопреливане. Обемният кръвен поток в пъпната вена се увеличава средно с 65%, специфичният кръвен поток с 27%. Увеличаването на кръвния поток е компенсаторен отговор на намаляването на хемоглобина в кръвта на плода. Средната скорост на кръвния поток в аортата, долната вена кава, IR в пъпната артерия се увеличава.

Многоплодна бременност.

При разлика в SDO CSC в артерията на пъпната връв на близнаци с повече от 0,8 с чувствителност от 64%, специфичност от 100%, може да се установи дисоцииран фетален растеж.

Церебрални съдове на плода.

Нарушаването на кръвния поток се характеризира с увеличаване на диастоличния компонент на CSC. Увеличаването на церебралния кръвен поток е компенсаторна централизация на феталната циркулация по време на вътрематочна хипоксия, характеризираща се с преразпределение на кръвта с преобладаващо кръвоснабдяване на жизненоважни важни органи(мозъчни полукълба, миокард, надбъбречни жлези) - "щадящ мозъка ефект". Наличието на ефекта е характерно за асиметричната форма на забавяне на растежа на плода.

Увеличаването на ISS също е патологичен признак. При повишаване на SDS във вътрешната каротидна артерия над 7,0, признаци на вътрематочна инфекция са отбелязани в 38,5% от случаите. В 57,7% от случаите неонаталният период е усложнен от пневмония, а повече от 35% от новородените са диагностицирани с различни патологии на ЦНС.

Най-точни резултати се постигат при изследване на CSC в средната церебрална артерия на плода.

фетална аорта.

Характерът на промяната в CSC е подобен на този в пъпната артерия, но прогностичната значимост е по-висока. С появата на обратен диастолен кръвоток, вътрематочната смърт настъпва след 24 часа. В случай на критични стойности на фетално-плацентарния кръвен поток, перинаталните резултати зависят от параметрите на кръвния поток в аортата на плода. При "нулев" ретрограден диастоличен кръвен поток в аортата на плода на фона на подобни стойности на диастолния кръвен поток в пъпната артерия, перинаталната смъртност е 2 пъти по-висока (52,6 и 25%), антенаталната смърт на плода е 3 пъти по-високи (90 и 33,3%) в сравнение с групата с нормални и патологични CSC в аортата на плода, които не достигат критични стойности на фона на "нулев" и обратен диастолен кръвен поток в пъпната артерия.

А.Н. Стрижаков (15).

Изследвания на аортата на плода по време на бременност 32-41 седмици при бременни жени с прееклампсия с различна тежест (79 души) са извършени при откриване на нарушение на кръвния поток в пъпната артерия - 38 души (48% от случаите от общия брой брой прегледани). Идентифицирани са 21 души (55% от случаите) с нарушен кръвен поток в аортата, във всички случаи е имало изразена фетоплацентарна недостатъчност, клинично проявена с FGR от 2-3 градуса.

БЪДА. Розенфелд (10).

Патологичен ISS в средната церебрална артерия (22-41 седмица от бременността):

LMS - повече от 4,4;

IR - повече от 0,773.

Повишеният кръвен поток с вероятност от 69,2% показва развитието на усложнения в неонаталния период.

От особен интерес е увеличаването на мозъчния кръвен поток на фона на нормалните показатели на фетално-плацентарния кръвен поток, хипоксия от екстраплацентарен произход (намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, хипотония и др.), Което също води до повишена хипоксия с sdfd , усложнения в ранния неонатален период.

От значителен практически интерес е наличието на нормални параметри на церебралната циркулация на фона на изразено намаляване на плацентарния кръвен поток. В тези случаи се отбелязва промяна в патологичните стойности на мозъчния кръвоток към нормалните. Какво е признак на декомпенсация и може да се дължи на сърдечна недостатъчност и мозъчен оток на плода.

Динамичното наблюдение е важно (голяма прогностична стойност за откриване на фетална хипоксия).

Б.С. Демидов (13).

Според анализа на ранната неонатална патология, основната причина за изолирано нарушение във вътрешната каротидна артерия на плода (повишен SDS над 7,0) може да бъде:

1. Вътрематочна инфекция - 21%.

2. Кисти на хороидния плексус на страничните вентрикули - 20%.

3.Вентрикуломегалия - 4%.

4. Липса на патология от страна на плода в ранния неонатален период – 12%.

Патологични прояви в ранния неонатален период.

1. Свръхвъзбуждане на централната нервна система - 13%.

2. Пневмония - 13%.

3. Недостатъчност на мозъчното кръвообращение - 7,5%.

4. Тремор - 7,5%.

5. Кожно-хеморагичен синдром - 15%.

1. Повишаването на DLS (периферно съпротивление) е високорисков фактор за усложнения в неонаталния период.

2. Най-честата причина за увеличаване на LMS е вътрематочна инфекция.

3. Продължителен спазъм на мозъчните съдове играе важна роляв намаляване на компенсаторните възможности, което води до нарушаване на процесите на адаптация в ранния неонатален период.

БЪДА. Розенфелд (10).

Средна стойност на IR на маточната артерия на 22-41 гестационна седмица.

1. Новородени, родени в нормално състояние - 0,482 ± 0,052.

2. Новородени, родени с начални признаци на хипоксия в ранния неонатален период - 0,623±0,042.

Забелязах, че повечето бременни жени, които дойдоха при мен за доплерометрия, освен това, които платиха за тази услуга, нямат представа какво се крие зад тази дума и дали изобщо се нуждаят от това изследване.
Въпреки толкова сложното заглавие, ще се опитам да ви кажа възможно най-просто какво е това, защо, кога и защо е необходимо това изследване, дали е необходимо за всички бременни жени подред, както и как е свързано с резултатите . това учение.

Дейностите на акушер-гинеколозите в Руската федерация се регулират от Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1 ноември 2012 г. N 572n „За одобряване на процедурата за екарисаж медицински грижипо профил "(с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии)"

Така че в Приложение № 5 към тази заповед е написано: „Скрининг ултразвук на плода в периода от 30-34 седмици с доплерометрия, кардиотокография (по-нататък - CTG) на плода след 33 седмици.“

По този начин доплерометрията в Руската федерация е скринингово изследване (т.е. извършва се от всички бременни жени) през третия триместър. Освен това доплерометрията се извършва за всички пациенти, хоспитализирани в акушерска болница през 2-3 триместър до раждането. До каква степен това е подходящо, ще се опитаме да разберем малко по-късно.

Плацентарната недостатъчност и свързаните с нея нарушения на кръвния поток в системата майка-плацента-плод са основната причина вътрематочно забавянеразвитие сред фетуси без малформации, както и един от възможни причиниусложнения на бременността като прееклампсия, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, антенатална смърт на плода.

С помощта на доплерометрия е възможно да се диагностицира нарушение на маточно-плацентарно-феталния кръвен поток и да се оцени тежестта на хемодинамичните нарушения.

Но ако попитате акушер-гинеколог, който има достатъчен опит в акушерска болница, доплерът в момент „близо до термина“ помага ли за намаляване на антенаталните загуби? Той най-вероятно ще отговори с не.

Малко история

Кристиан Андреас Доплер (1803-1853) - австрийски математик и физик, професор, почетен доктор на Пражкия университет, член на Кралското научно дружество на Бохемия и на Виенската академия на науките. Най-известен с изследванията си в областта на акустиката и оптиката, той е първият, който обосновава зависимостта на честотата на звуковите и светлинните вибрации, възприемани от наблюдателя, от скоростта и посоката на движение на източника на вълна и наблюдателя спрямо всеки друго.
Физическият ефект, открит от Доплер, е неразделна част от съвременните теории за произхода на Вселената (като теорията за Големия взрив и червеното отместване), използва се при прогнозиране на времето, при изследване на движението на звездите и е в основата на функциониране на радари и навигационни системи. Ефектът на Доплер се използва широко в съвременната медицина - трудно е да си представим модерен ултразвуков апарат без възможност за провеждане на изследвания, базирани на ефекта на Доплер.
Първата публикация за използването на доплерометрия в акушерството датира от 1977 г., когато D. FitzGerald и J. Drumm регистрират кривите на скоростта на кръвния поток (BFR) в пъпната артерия с помощта на преобразувател с непрекъснати вълни. За първи път в Русия доплерометрията е използвана за оценка на състоянието на плода от A.N. Стрижаков и съавтори през 1985 г.
Първият опит с използването на цветно доплерово картографиране (CDM) в акушерската практика е свързан с имената на D. Maulik и др. и A. Kurjak (1986).

Какво всъщност измерваме?

Кръвта, преминаваща през съдовете, се състои от множество частици, движещи се с различна скорост в момента на свиване на сърцето (систола) и в момента на неговото отпускане (диастола). Ако ултразвуковата вълна, излъчвана от преобразувателя, се отразява от неподвижен обект, тогава нейното отражение се връща към преобразувателя със същата честота, а ако отражението идва от движещи се частици (кръвоток в съдовете), тогава честотата се променя. Разликата между честотата на излъчваните и връщащите се ултразвукови вълни се нарича Доплерово изместване.

Ултразвуковият апарат може да регистрира набор от доплерови смени и да ги показва на екрана като крива на доплеровия спектър. Въз основа на получените данни можем да изчислим скоростта на кръвния поток в систола и диастола и чрез оценка на кривите на скоростта на кръвния поток (BFRs) да направим изводи дали има хемодинамични нарушения или не.

За да се оцени хемодинамиката в системата майка-плацента-плод, може да се измери скоростта на кръвотока в маточните артерии, артериите на пъпа, аортата на плода, средната церебрална артерия, както и във венозния канал и вената на пъпната връв.

Минималният задължителен обем на доплеровите изследвания е оценката на CSC както в маточните артерии, така и в пъпната артерия. В по-голямата част от случаите това е напълно достатъчно, за да се изключат хемодинамичните нарушения в системата майка-плацента-плод.

Ако е необходимо, в случаите на вътрематочно забавяне на растежа на плода, разкрити нарушения на CSC в пъпната връв, изследването може да бъде допълнено с изследване на кръвния поток в други съдове.
Оценката на кръвотока в средната церебрална артерия въз основа на измерването на пиковата систолна скорост е необходима главно като метод за динамично наблюдение на състоянието на плода при хемолитична болест.

Малко за патогенезата на плацентарната недостатъчност (без медицинско образование тази част е по-лесно да пропуснете и просто да гледате плацента видео )

Проблемите се появяват още в ранните етапи на бременността.
Има следните етапи на нарушение на маточно-плацентарното кръвообращение: нарушение на ендоваскуларната миграция на трофобласта, недостатъчност на инвазията на екстравилозния хорион, нарушение на диференциацията на плацентарните вили.

Нарушаването на ендоваскуларната миграция на трофобласта през първия триместър на бременността води до забавяне на образуването на маточно-плацентарната циркулация с образуването на некротични промени в плацентарното легло, до пълното му разграничаване и последваща смърт на ембриона.
Липсата на инвазия на екстравилозния хорион води до непълна трансформация на спиралните артерии, което се счита за един от основните механизми за намаляване на утероплацентарното кръвообращение с развитието на фетална хипотрофия. В резултат на това някои от спиралните артерии не се трансформират по цялата си дължина, докато в друга част трансформациите се извършват само в техните децидуални сегменти, без да се засягат миометриалните, което запазва способността на съдовете да реагират на вазоконстрикторни стимули.
Нарушенията на диференциацията на плацентните вили са от голямо значение в патогенезата на PN. Те се проявяват с бавното им развитие или неравномерно узряване с наличието на всички видове власинки в плацентата. В същото време процесите на образуване на синцитиокапилярни мембрани се нарушават и / или възниква удебеляване плацентарна бариерапоради натрупването на колаген и фибробластни процеси в базалния слой, срещу които метаболитните процеси през плацентарната мембрана са затруднени.

Нарушаването на плацентарната ангиогенеза и липсата на образуване на нормално вилозно дърво води до нарушения на кръвообращението, нарушен транспорт на кислород и хранителни вещества през плацентата. Това води до намаляване на скоростта на растеж на плода до пълно спиране и последователно развитие на хипоксемия, хипоксия и асфиксия, на фона на които настъпват необратими промени в клетките на жизненоважни органи, настъпва окончателна декомпенсация, която може да доведе до смърт на плода.

Механизмът, който осигурява увеличаване на утероплацентарния кръвен поток, се основава на намаляване на предплацентарното съпротивление на кръвния поток. Като резултат сложен процестрофобластна инвазия, обвивката на спиралните артерии е напълно лишена от гладкомускулни елементи и става нечувствителна към действието на различни ендогенни пресорни агенти.

От гореизложеното става очевидно, че изследването на CSC в маточните артерии ни позволява действително да преценим състоянието на спиралните артерии, чиито патологични промени са основните в патогенезата на плацентарната недостатъчност и прееклампсията, както и изследването на CSC в пъпните артерии ни позволява да оценим периферното съдово съпротивление на феталната част на плацентата.

Класификация на хемодинамичните нарушения
Има 3 нива на тежест:
I степен
А - нарушение на CSC в маточните артерии с нормален CSC в артериите на пъпната връв.
B - нарушение на CSC в пъпните артерии с нормален CSC в маточните артерии.
II степен -едновременно нарушение на CSC в маточните артерии и пъпните артерии, без достигане на критични промени (краен диастоличен кръвен поток се запазва).
III степен -критични нарушения на CSC в пъпните артерии (липса или обратен диастолен кръвоток) със запазен или нарушен утероплацентарен кръвоток.

Кога трябва да се направи доплерография?

Динамичните доплерови изследвания, проведени от края на 1-вия триместър на бременността, показват, че максималното намаляване на съпротивлението на маточната артерия настъпва след 16 седмици.
Това означава завършване на морфологичните промени в спиралните артерии и окончателното формиране на кръвен поток с ниско съпротивление в басейна на маточните артерии.

Ето защо, според повечето изследователи, оптималното време за ултразвук с доплер е времето за скрининг ултразвук на 19-21 гестационна седмица.

Въпреки това, при около една трета от пациентите с нормална бременност, завършването на морфологичните промени в спиралните артерии и съответно окончателното образуване на нискоустойчив кръвен поток в маточните артерии настъпва до 25-28 седмици от бременността.

Много автори многократно съобщават за възможността за нормализиране на CSC в маточните артерии с увеличаване на продължителността на бременността. Според многоцентрово проучване, включващо 8 центъра от Екатеринбург, Иркутск, Йошкар-Ола, Красноярск (2 центъра), Мурманск, Новосибирск и Тюмен, нормализиране на кръвния поток е отбелязано в 71,7% от случаите. В 54,3% от наблюденията е настъпило в най-кратки срокове (до 28 седмици), в 32,7% - в интервала от 29-33 седмици, а в 13% - след 34 седмици.

В тази връзка, ако имате нарушение на кръвния поток в маточните артерии на 19-21 седмица, не е необходимо незабавно да се плашите, да бъдете хоспитализирани и лекувани с нещо. Трябва да се консултирате с акушер-гинеколог, да изясните дали имате някакви нарушения на системата за коагулация на кръвта, които биха могли да бъдат повлияни от лекарството в момента, и повторете доплер след 2-3 седмици.
Ако нарушенията продължават, но тежестта на нарушенията остава същата, тогава е препоръчително да повторите изследването отново след 2 седмици, но заедно с фетометрия, за да оцените динамиката на растежа на плода.

Трябва да се подчертае, че патологичните CSC се характеризират с нестабилност и следователно числените стойности на индекса на резистентност, получени в различни дни, могат да се различават значително една от друга, оставайки над нормативните стойности. Следователно няма нужда да следите самите числа и да правите погрешни заключения, че всичко се е влошило или обратното, нещата се оправят.

Нарушението на кръвния поток Ib при степен IB не е по-тежко състояние в сравнение със степен IA, но показва, че повишаването на периферното съдово съпротивление възниква не от спиралните артерии на матката, а от феталната част на плацентата поради намаляване на васкуларизацията на крайните вили.

Тук обаче има един нюанс.
Проведените динамични доплерови наблюдения показват, че в началото на патологичния процес липсата на крайния диастоличен компонент на кръвния поток се открива само в отделни сърдечни цикли и има кратка продължителност. С напредването на патологичния процес тези промени започват да се записват във всички сърдечни цикли с едновременно постепенно увеличаване на дългата нулева зона до изчезването на положителния диастоличен компонент на кръвния поток през половината от сърдечния цикъл. Терминалните промени се характеризират с появата на обратен диастоличен кръвен поток. Както при нулеви стойности, обратният диастоличен кръвен поток първоначално се отбелязва като кратък епизод в отделните сърдечни цикли и след това започва да се записва във всички цикли, заемайки по-голямата част от диастолната фаза.

В тази връзка, откривайки нарушение на CSC в пъпната артерия, съответстващо на степен IB, винаги има страх, че сме уловили началото на патологичния процес и може би не сме открили тези изолирани случаи на липса на крайният диастоличен компонент, вече говорим за III степен. Следователно, обикновено, ако се открие нарушение на кръвния поток степен IB на 19-21 седмица, се препоръчва доплерометричен контрол след 5-7 дни. В динамика, нарушение на кръвния поток от степен IB, диагностицирано на 19-21 седмица от бременността, също може да се върне към нормалното.

Нормалната пъпна връв има две артерии. Обикновено показателите за съдово съпротивление в двете артерии на пъпната връв са приблизително еднакви. Причината за някои разлики в индексите на съдовата резистентност при оценка на CSC в пъпните артерии е, че всяка от артериите носи кръв до приблизително половината от плацентата, една от които може да има съдови нарушения. В този случай оценката на тежестта се извършва върху артерията, в която нарушенията са по-изразени. Изключение правят случаите на хипоплазия на една от пъпните артерии, когато диаметърът на една артерия е повече от 2 пъти по-малък от диаметъра на втората. По правило кръвният поток се нарушава в хипопластичната артерия, но това не е свързано с функцията на плацентата и в повечето случаи не води до фетална хипоксия. В този случай оценката се извършва както при единична пъпна артерия, за артерия с нормален диаметър.

При регистриране на нарушения на кръвния поток в края на II и III триместър се предлагат следните акушерски тактики:
С I степен на хемодинамични нарушениябременните жени подлежат на динамично наблюдение с помощта на ехография, доплерография и кардиотокография с интервал от 5-7 дни. При влошаване на показателите на кардиотокографията е показано ежедневно доплерометрично и кардиотокографско наблюдение на състоянието на плода. При липса на патологични кардиотокографски показатели е възможно удължаване на бременността до донос. Доставката може да се извърши по естествен път родовия каналпод наблюдение на плода.
С II степен на хемодинамични нарушенияНай-малко 1 път на 2 дни трябва да се извършва доплерографско и кардиотокографско наблюдение на утероплацентарния и фетално-плацентарния кръвен поток. В случай на откриване на патологични CSC в двете маточни артерии и дикротичен прорез на доплерограмата, въпросът за ранното раждане трябва да бъде решен своевременно. При добавяне на кардиотокографски признаци на тежко страдание на плода в период на бременност над 32 седмици е необходимо спешно раждане чрез цезарово сечение. Преди 32 седмици от бременността въпросът за начина на раждане трябва да се реши индивидуално. При нормални показатели на кардиотокография с II степен на хемодинамични нарушения е възможно раждането през естествения родов канал под кардиомониторен контрол върху състоянието на плода.
С III степен на хемодинамични нарушениябременните жени подлежат на ранно раждане. Удължаването на бременността е възможно само при ежедневен доплеров мониторинг на такива съдове като венозния канал и вената на пъпната връв, както и липсата на признаци на прогресивна фетална хипоксия, според кардиотокографските изследвания. Раждането след 32 седмица от бременността при критично състояние на плода задължително се извършва чрез цезарово сечение. До този момент изборът на метод на доставка трябва да се определя индивидуално.

Необходимо ли е да се извърши доплерометрия на 30-34 седмици за всички?

Съгласно заповед N 572n, да, необходимо е и акушер-гинекологът определено ще ви насочи към това изследване.
Но…
Ще цитирам водещия специалист в областта на пренаталната ултразвукова диагностика, президент на Руската асоциация на лекарите по ултразвукова диагностика в перинатологията и гинекологията, доктор на медицинските науки, професор Михаил Василиевич Медведев:

цитат

„Несъмнено Доплер е абсолютно оправдан в случаите на откриване на IUGR. Но струва ли си да се проведе доплерова оценка на маточно-плацентарно-феталния кръвен поток в случаите, когато не е открита патология според ехографията и ултразвуковата фетометрия? Моят недвусмислен отговор на този въпрос, базиран на повече от двадесет години опит в използването на Доплер ултразвук в акушерската практика, е отрицателен. И ето защо. Първо, ако плодът е оцелял до третия триместър на бременността без развитие на IUGR, това означава, че утероплацентарната фетален кръвен потокне е нарушено значително и няма да се промени. Второ, CTG с автоматичен анализ през третия триместър на бременността е по-чувствителен при диагностицирането на фетален дистрес в сравнение с доплерометрията, тъй като вътрематочната хипоксия започва да доминира от доносена бременност в структурата на антенаталната патология. И накрая, трето, ниското съдържание на информация на доплерометрията през третия триместър на бременността е доказано в няколко проучвания. Според Е.В. Юдина, диагностичната стойност на използването на доплерометрия през третия триместър на бременността е само 2%. Така че струва ли си да търсите игла в купа сено?

А ето и откъс от клинични насокиКанадско дружество на акушерите и гинеколозите (SOGC):

Трябва да има доплер на пъпната артерия за оценка на фетално-плацентарното кръвообращение при бременни жени със съмнение за тежка плацентарна недостатъчност
· Доплер на пъпната артерия не трябва да се използва като инструмент за скрининг при здрави бременности, тъй като не е доказано, че е полезен в тази група.

Така,

По време на скрининговия ултразвук на 30-32 седмици е установено изоставане в растежа на плода от гестационната възраст или други отклонения от нормата, което означава, че динамичният доплер и CTG определено са ви показани.
Когато според ултразвуковите данни през 3-ти триместър всичко е в рамките на нормалното, тогава няма специална нужда от доплер, но все още се препоръчва динамично изследване на CTG веднъж на всеки 2 седмици.
Вие сте толкова по-спокойни или наблюдаващият ви акушер-гинеколог настоява, че няма да има вреда от провеждането на това изследване.
Ако имате рискови фактори като:

· Настояща бременност: хипертония, прееклампсия, гестационен диабет
· Предишна бременност: прееклампсия, аборт или смърт на плода, отлепване на плацентата
Хронични заболявания: артериална хипертония, диабет, лупус, тромбофилия

Така че вашият акушер-гинеколог настоява съвсем резонно.

Как се извършва доплерометрията?

Изследването се провежда по същия начин като ултразвук, в същата стая, със същия сензор. Не е необходима подготовка от ваша страна. На екрана ще видите различни неясни криви и ще чуете още по-малко разбираеми числа, които ултразвуковият лекар диктува на медицинската сестра. Не се притеснявайте, в края на изследването ще ви бъде разказано всичко подробно за неговите резултати и ще ви бъдат дадени препоръки какво да правите в бъдеще.

Изследването на фетално-плацентарния кръвен поток трябва да се извършва в позицията на бременната жена по гръб, тъй като е установено, че позицията на пациента от лявата страна е придружена от намаляване на чувствителността и специфичността на Доплер изследване за оценка на тежестта на фетално-плацентарните нарушения на кръвообращението и прогнозиране на перинаталните резултати.

Ако не можете да лежите дълго време по гръб, чувствате замайване, липса на въздух, в никакъв случай не можете да издържите, незабавно кажете на специалиста по ултразвук за това. Няма нищо лошо в това, просто се случва да притисне долната празна вена от тежестта на матката. Достатъчно е да се преобърнете на лявата страна и да дишате спокойно. След няколко минути ще се почувствате много по-добре и можете да продължите. Цялото изследване обикновено отнема по-малко от 10 минути.

Поради влиянието на дихателните движения с висока амплитуда и двигателна активностплода върху кръвния поток в неговите съдове, изследването може да се проведе само по време на периода на апнея и двигателна почивка на плода при сърдечна честота от 120 до 160 удара / мин.
Активните поведенчески състояния на плода причиняват неравномерна форма на CSC, което пречи на тяхната адекватна оценка. С увеличаване на сърдечната честота на плода се наблюдава намаляване на числените стойности на IR в пъпната артерия и съответно с намаляване числовите стойности на индексите се увеличават.

Ето защо, ако вашето бебе реши да се затопли или да практикува дишане или е било нападнато от хълцане по време на доплерометрията, тогава ще трябва да изчакате малко.

Няколко думи за доплерометрията по време на скрининга на 1-ви триместър на 11-13 седмици.

Механизмът, който стои в основата на развитието на прееклампсия е неправилно развитиеплацента
Рискът от развитие на прееклампсия при всеки пациент може да се определи въз основа на комбинация от следните фактори:

Раса, тегло, присъствие високо наляганепри предишни бременности
Кръвно налягане по време на тази бременност
Доплерометрия (ултразвуково измерване) на кръвния поток в маточните артерии (съдове, доставящи кръв към плацентата)
Измервания на плацентарния хормон в серума на майката

Скринингът с помощта на този комбиниран подход може да идентифицира 90% от пациентите, които ще развият тежка прееклампсия.
По време на скрининга на 1-ви триместър в нашия център на всички бременни жени се извършва доплер на кръвообращението в маточните артерии. Но, както виждате, само Доплер не е достатъчен за най-надеждното изчисляване на рисковете и са необходими допълнителни анализи.

Източници на информация:

Основи на доплерометрията в акушерството. 2007 г., М.В. Медведев

Доплерометрията е ултразвуков диагностичен метод, който ви позволява да определите състоянието на кръвния поток в системата майка-плацента-плод. По време на бременност това изследване позволява да се открие навреме плацентарната недостатъчност, да се предотврати развитието на фетална хипоксия и други усложнения, свързани с нарушен маточно-плацентарен кръвен поток.

Същността на метода

Ефектът, използван в съвременното акушерство за определяне на скоростта на кръвния поток в съдовете, е открит от австрийския математик Кристиан Доплер през 1842 г. Изследователят успя да изчисли променливостта на честотата на звуковите вълни в зависимост от скоростта на избрания обект. В този случай говорим за промяна в скоростта на кръвния поток през съдовете на матката, плацентата и пъпната връв. Ефектът на Доплер се използва активно не само в акушерството, но и в други области на медицината.

Кръвта, преминаваща през съдовете, се движи с различни скорости в систола (фазата на свиване на сърцето) и диастола (фаза на релаксация). Това може да се установи с помощта на специален ултразвуков апарат. Ултразвуковата вълна, излъчвана от сензора, веднага се отразява върху различни обекти. Ако избраният обект е неподвижен, тогава отражението на ултразвуковата вълна се връща към инструмента със същата честота. Ако обектът е в движение, тогава честотата на вълната се променя. Разликата между честотата на изходящите и входящите вълни е ултразвуковото изместване, прилагано по време на изследването на кръвния поток.

За акушер-гинеколозите скоростта на кръвния поток в такива съдове има значение:

маточни артерии;
пъпна артерия;
фетална средна церебрална артерия;
фетална аорта;
вени на пъпната връв.

С помощта на ултразвуково устройство лекарят може да изчисли скоростта на кръвния поток в интересуващите го съдове и да открие навреме различни нарушенияхемодинамика. По време на бременност е задължително изследване на кръвния поток в три съда:

лява маточна артерия;
дясна маточна артерия;
пъпни артерии.

В повечето случаи това е достатъчно, за да се определи състоянието на кръвния поток в системата майка-плацента-плод и да се идентифицират различни хемодинамични нарушения. Изследването на други съдове се извършва по показания и само при наличие на определени патологични променив маточните или пъпните артерии.

Защо е необходима доплерометрия?

Доплерометрията по време на бременност се извършва навреме за всички жени. Само това изследване ви позволява точно да определите състоянието на кръвния поток в системата майка-плацента-плод. Тази система е уникална и съществува само за 40 седмици вътрематочен живот. Адекватният кръвен поток в плацентата, маточните артерии и пъпната връв осигурява нормалното развитие на плода през цялата бременност.

Защо е толкова важно да се знае нивото на кръвния поток в тези съдове? Работата е там, че именно този параметър до голяма степен определя самата възможност за поддържане на бременност и раждане. здраво детев рамките на естествената времева рамка. От състоянието на хемодинамиката зависи дали бременността ще продължи през всичките 40 седмици или ще бъде прекъсната на всеки етап. Състоянието на кръвния поток също влияе върху благосъстоянието на жената. При хемодинамични нарушения рискът от развитие на прееклампсия и други сериозни усложнения на бременността се увеличава значително.

Има няколко етапа на формиране на такива усложнения. Всичко започва в много ранните етапи на бременността, по време на имплантирането. гестационен сакв стената на матката. Дефектната имплантация води до забавяне на развитието на кръвоносните съдове и образуването на първични нарушения на маточно-плацентарния кръвен поток. На този етап бременността може да прекъсне и ще настъпи спонтанен аборт до 12 седмици.

Ако бременността продължи, развитието на кръвоносните съдове продължава в съответствие с установената програма. Проблемът е, че образуваните съдове ще бъдат непълноценни и няма да могат да изпълняват пълноценно своята функция. Развива се първична плацентарна недостатъчност. Бебето не получава достатъчно кислород хранителни веществанеобходими за неговото развитие.

Неадекватното образуване на маточните и плацентарните артерии е опасно не само за детето, но и за самата бременна жена. На този фон няма адекватна адаптация на тялото към бременността. Това състояние е една от водещите причини за развитие на прееклампсия - сериозно усложнение, което може да доведе до смърт на жена и дете на по-късни датибременност.

Показания

Доплерографията по време на бременност се извършва в строго определено време:

18-21 седмици;
32-34 седмици.

Първият път доплерографията се извършва едновременно с втория ултразвуков скрининг. Провеждане на изследвания в повече ранни датинепрактично. Окончателното образуване на маточните артерии настъпва едва в началото на втория триместър. Процесът завършва на 16-18 гестационна седмица. След това можете да направите изводи за състоянието на кръвния поток в маточните артерии и работата на плацентата.

Важно е да запомните, че 30% здрави жениразвитието на маточните артерии завършва едва на 22-25 гестационна седмица. В тази връзка еднократно нарушение на кръвния поток за период от 18-22 седмици не трябва да се разглежда като сериозна заплаха за развитието на плода. При умерени промени в маточните артерии бъдещата майка се наблюдава. Извършва се редовно наблюдение на кръвния поток с помощта на доплерометрия, а състоянието на плода също се оценява чрез ултразвук. При повечето жени кръвотокът се нормализира след 22 седмици без допълнителна медицинска намеса.

Такава тактика е неприемлива при тежки нарушения на кръвния поток, както и при наличие на патология в системата на хемостазата (изместване на хиперкоагулацията). В този случай се избира индивидуална терапия, като се вземат предвид продължителността на бременността и тежестта на хемодинамичните нарушения. Кръвотокът се проследява на всеки 2-3 седмици.

Доплер безопасност

Въпросът за безопасността на ултразвука и доплерометрията е особено остър за бременните жени. Страхувайки се да навредят на бебето си, някои бъдещи майки отказват такова важно изследване, като по този начин излагат детето на не по-малък риск. Оправдана ли е тази тактика?

Към момента няма консенсус по този въпрос. Повечето акушер-гинеколози казват, че доплерометрията е относително безопасна за жената и нейното бебе. Възможна вредаот ултразвукови вълни през втората половина на бременността е съмнително, докато ползите от такова изследване са огромни. В тази връзка експертите силно препоръчват всички бъдещи майки да преминат скринингови изследвания в планираната гестационна възраст.

Доплерометрията е задължителна в следните ситуации:

прееклампсия;
забавяне на растежа на плода (според ултразвук);
удължаване на бременността;
патология амниотична течност(полихидрамнион или олигохидрамнион);
многоплодна бременност;
Rh сенсибилизация;
хронични заболявания на майката хипертонична болест, бъбречна патология, автоимунни заболявания, захарен диабет и други).

Ако има доказателства, лекарят може да предпише ултразвук и доплерография на всеки етап от бременността.

Как се провежда процедурата?

Не се изисква специална подготовка за изследването. Доплерометрията се извършва от същия лекар, който прави скрининг ултразвука. Процедурата се извършва в специално оборудван кабинет в легнала по гръб жена. Нанася се гел върху корема за подобряване на проводимостта на ултразвуковите вълни. Лекарят прокарва сондата по корема бъдеща майка, измерване скоростта на кръвотока в съдовете на матката и пъпната връв.

Цялата процедура продължава не повече от 10 минути. В края на бременността на много жени им е трудно да прекарат толкова дълго време по гръб. Притискането на долната куха вена води до задух, усещане за липса на въздух и ускорен пулс. В този случай можете за кратко да се обърнете настрани и след това да се върнете в изходна позиция.

Разновидности на доплерометрия

Цветен доплер

Напоследък цветното доплерово картиране (CDM) се използва активно в акушерската практика. Това е специален метод на доплерометрия, при който се разграничават различни скорости на кръвния поток различни цветове. CDI е по-визуален метод, който ви позволява да получите надеждна информация за състоянието на кръвния поток в артериите на матката и пъпната връв.

CDI се използва активно за диагностика на трофобластна болест (моларен мол). При тази патология вместо нормален ембрион се образува тумор, който е опасен за здравето и живота на жената. Злокачествената форма на трофобластична болест може да доведе до смърт на жена. Туморът е добре кръвоснабден, а цветният доплер позволява максимално точна диагноза ранни стадииразвитие на болестта.

Доплер ехокардиография

Доплеровата ехокардиография е метод, който ви позволява да оцените нивото на кръвния поток в сърцето на плода. Изследването се извършва по време на бременност с помощта на специална ултразвукова сонда. Методът е признат за най-перспективен в диагностиката на някои сериозни малформации.

Показания за доплер ехокардиография:

синдром на забавяне на растежа на плода;
аномалии в местоположението на сърцето;
малформации на сърцето;
нарушения на сърдечния ритъм;
аномалии на съдовете на пъпната връв;
някои малформации на белите дробове, бъбреците, коремните органи.

Тълкуване на резултатите

При провеждане на доплерография се оценяват три показателя:

утероплацентарния кръвен поток;
фетално-плацентарния кръвен поток;
притока на кръв в съдовете на пъпната връв.

Утероплацентарният кръвоток се определя в две маточни артерии (лява и дясна). Скоростта на кръвния поток през маточните артерии определя жизнеспособността на плацентата и показва колко добре този орган се справя с функциите си. Нарушаването на маточно-плацентарния кръвен поток може да доведе до развитие на прееклампсия и влошаване на плода.

Фетално-плацентарният кръвоток показва скоростта, с която кръвта тече към плода. При затруднен кръвен поток в този отдел бебето получава по-малко хранителни вещества и кислород. Това състояние на нещата води до развитие хронична хипоксияи забавяне на растежа на плода.

Притокът на кръв в съдовете на пъпната връв зависи пряко от скоростта на кръвния поток в матката и плацентата. При съществуващи нарушения в тези органи движението на кръвта през артериите и вените на пъпната връв също ще пострада.

За оценка на кръвния поток в системата майка-плацента-плод се използват следните показатели:

индекс на резистентност (IR);
систолно-диастолично съотношение (SDO = S-D);
пулсационен индекс (PI).

Индексът на съпротивление се изчислява по формулата:

IR \u003d (S-D) / S.

C е максималната скорост на кръвния поток в систола.
D е максималната скорост на кръвния поток в диастола.

IR се изчислява в няколко сърдечни цикъла наведнъж, след което се показва средната му стойност.

Индексът на пулсация се изчислява по формулата:

PI \u003d (S-D) / M, където M е средната скорост на кръвния поток.

Нормалните доплерови стойности са представени в таблицата:

Скоростта на кръвния поток зависи от продължителността истинска бременност. Ако гестационната възраст е определена неправилно, получените данни може да са ненадеждни. Тълкуването на резултатите трябва да се извършва от лекар.

Нарушения, открити чрез доплерометрия

Обикновено кръвотокът в маточните артерии и съдовете на пъпната връв трябва да е достатъчен за продължителността на тази бременност. Степента на отклонение на скоростта на кръвния поток от предложените норми позволява да се прецени тежестта на състоянието на жената и плода в определен период от време.

Има три степени на нарушения на кръвния поток:

IA степен - нарушение на маточно-плацентарния кръвен поток при запазване на фетално-плацентарния кръвен поток.
IB степен - нарушение на фетално-плацентарния кръвен поток при запазване на маточно-плацентарния кръвен поток.
II степен - едновременно нарушение на кръвообращението на матката и плода.
III степен - критично нарушение на кръвния поток (нулев или ретрограден кръвен поток).

По-нататъшната тактика на лекаря ще зависи от степента на нарушение на кръвния поток:

IA или IB степен

Бъдещата майка трябва да бъде под наблюдението на лекар. Обикновено не се изисква хоспитализация. На всеки 5-7 дни кръвният поток се наблюдава с помощта на доплерометрия. Според показанията се извършва ултразвук, за да се оцени състоянието на плода и да се идентифицират възможни забавяния в развитието. За период след 32 седмици се извършва CTG (кардиотокография) за определяне на сърдечната дейност на плода и откриване ранни признацихипоксия.

Нарушаването на маточно-плацентарния или фетално-плацентарния кръвен поток е причина за допълнително изследване. Тази патология често се проявява с нарушения в системата на хемостазата. Повишеното съсирване на кръвта провокира промяна в кръвния поток в плацентата, съдовете на пъпната връв и матката, което в крайна сметка води до забавяне на развитието на плода. При нарушен кръвоток от 1-ва степен трябва да се даде кръв за хемостазиограма (разширена коагулограма).

II степен

При II степен страда както маточният, така и фетален кръвоток. Лечението в този случай се извършва в болница. Като основна терапия се използват лекарства, които подобряват хемодинамиката и функционирането на плацентата. Ако се открият нарушения в системата на хемостазата, към лечението се добавят разредители на кръвта.

Проследяването на състоянието на кръвния поток се извършва на всеки 2 дни. При задоволително състояние на жената и бебето е възможно удължаване на бременността. Ако има признаци на тежка фетална хипоксия, се извършва спешно раждане. При II степен на нарушение на кръвния поток независимото раждане далеч не винаги е възможно. В много случаи е така Цезарово сечениеслед кратка предоперативна подготовка.

III степен

При III степен на нарушение на кръвния поток обикновено се извършва ранно раждане, независимо от гестационната възраст. Консервативна терапияв такава ситуация е практически безсмислено. Удължаване на бременността е възможно само в болница с постоянен ултразвуков контрол и подкрепа на плода с лекарства. В повечето случаи такава бременност завършва с преждевременно раждане.

Всяко нарушение на кръвотока в системата майка-плацента-плод е причина за допълнителен преглед и лечение от специалист. При навременна терапия е възможно да се поддържа бременност до термина и раждането на здраво доносено бебе.

Няколко нюанса на доплерометрията на плода по време на бременност

Какво е фетална доплерометрия - това е подвид на ултразвукова диагностика, която ви позволява да оцените характеристиките на кръвния поток в съдовете на детето, матката и плацентата. Въз основа на това изследване лекарят може да прецени дали бебето страда от недостиг на кислород или не. Той също така установява факта на какво ниво е възникнала съдовата патология (в матката, плацентата или пъпната връв).

Такава диагноза се извършва след окончателното образуване на плацентата (по-късно 18 седмици). Правят го по показания.

Според усещанията за пациента не се различава от стандартната ултразвукова диагностика.

Кога бременните жени се нуждаят от доплерометрия

Този преглед може да се проведе 1-2 пъти по време на бременност като планов, заедно със „задължителен“ ултразвук. Ако възникнат следните случаи, фетален доплер трябва да се направи възможно най-скоро:

Възрастта на бъдещата майка е над 35 или под 20 години.
Ниска вода.
Полихидрамнион.
Бримките на пъпната връв се увиват около врата или не са далеч от него (според ултразвук).
Детето изостава в развитието.
Майката страда от тежки хронични заболявания: захарен диабет, тиреоидит, лупус, васкулит, хипертония.
Предишната бременност имаше лош „завършек“: спонтанен аборт, раждане на дете с дефекти, смърт на вътрематочно бебе.
Със съмнение за малформация на вътрешния орган.
При многоплодна бременностособено когато децата са много различни по размер.
Ако майката има отрицателен Rh фактори в кръвта има Rh антитела.
С незадоволителни параметри на CTG.
Доплерометрията се извършва и след нараняване на корема на бременна жена.

Учебна подготовка

Доплер ултразвук на плода не изисква подготовка. Бременната жена просто идва в стаята за ултразвук, за предпочитане няколко часа след хранене.

Не е необходимо да пълни пикочния си мехур или да спазва определена диета преди прегледа.

Как се извършва Доплер

Трябва да лежите на дивана на гърба или на лявата страна, отваряйки стомаха си за преглед от гръдната кост до пубиса.

Върху корема се нанася капка специален гел, по който ще се движи ултразвуковият сензор.

На екрана ще се покаже цветна картина, в която различните нюанси на червеното ще показват кръвния поток, насочен към сензора, а различните нюанси на синьото ще представляват движението на кръвта, насочено встрани от сензора.

В този случай по-интензивен цвят ще показва по-висока скорост на кръвния поток.

Анализ на данните от проучването

Резултатите от доплеровия ултразвук се оценяват от акушер, който наблюдава бременността на жената. Това се прави въз основа на няколко показателя:

резистивен индекс (RI): съотношението на разликата между систолната и минималната (диастолична) скорост на кръвния поток и неговата максимална стойност
пулсационен индекс (PI): съотношението на разликата между максималната и диастолната скорост на кръвния поток в даден съд към средната стойност на скоростта
съотношението на скоростта на кръвния поток през съда в систола и диастола (SDO - систолно-диастолно съотношение).

Всеки от тези показатели се оценява за всеки тип артерия. И така, ултразвукът на плода с доплер е предназначен да оцени кръвния поток в пъпната връв, маточните артерии, както и в каротидните и церебралните артерии на плода, неговата аорта. Въз основа на сравнение на получените числа с нормалните се прави изводът дали детето страда от недостиг на кислород или не.

Таблица с норми и показатели

Нормите на феталната доплерометрия са както следва.

1. LMS в артериите на матката: от 20-та седмица до края на бременността трябва да бъде около 2,0.

2. LMS, IR и PI в пъпната артерия намаляват постепенно, през цялата втора половина на бременността. Диастолният компонент на кръвния поток в този съд може да не е до 14 седмици. Такава характеристика на кръвния поток като "обратен" или "обратен" на 10-13 седмици показва наличието хромозомни аномалииразвиващо се бебе.

IR на пъпната артерия

3. През втората половина на бременността също е важно да се оценят същите показатели за аортата на бебето. Така че LMS в него се счита за нормално:

IR в същото време - около 0,75 в аортата.

4. LMS в средната церебрална артерия също намалява в зависимост от продължителността на бременността: ако на 23-26 седмица е около 0,9, то в края на бременността трябва да бъде 0,66-0,8.

Норми за последния триместър

Доплерометрията на плода през 3-ти триместър е представена от следните показатели:

1. IR в маточните артерии по седмица:

2. IR в пъпните артерии (в зависимост от термина):

3. PI в артериите на матката: средно 0,4-0,64.
4. IR в аортния съд: средно 0,75. LMS на същото място: около 5.
5. LMS в средна артериямозък: 4,4 или повече. IR на същото място: 0.76.
6. IR в каротидната артерия: 29-31 седмици: 0.74-0.86; по-близо до 40-та: 0,65-0,8.

Как да разберем колко изразена е феталната хипоксия

По този начин увеличаването на LMS и IR в маточните артерии предполага това развиващо се бебелипсва кислород, което може да доведе до забавяне на развитието му.
Увеличаването на същите показатели за пъпната артерия вече говори за фето-плацентарна недостатъчност, тоест, че детето вече страда поради съдова патология. Такава картина на доплерометрия на съдовете също показва прееклампсия. И ако IR и LMS в пъпната връв на един плод са по-големи от тези на друг, това показва, че това бебе страда (ако числата за всички фетуси са еднакви, но някой е по-малък, това е синдром на трансфузия).
Цифрите на LMS и IR в аортата, които са повече от нормативните, показват, че детето не се чувства добре, има нужда от помощ. Това може да се наблюдава и при просрочена бременност и при конфликт на Rh фактора и при диабетпри майката.
Намаляването (не увеличаването) на IR и LMS с доплерометрия на такива фетални съдове като каротидни и церебрални артерии показва, че това е изключително сериозно състояние на плода. Тази картина показва, че само най-важните органи се снабдяват с кръв за поддържане на живота. Ако не се вземат мерки (обикновено преждевременно раждане), детето ще умре.