Arterije maternice pi. Desna maternička arterija normalna tijekom trudnoće

Doppler utero-placentarno-fetalni protok krvi

UVOD

Dopplerov efekt temelji se na promjeni frekvencije zvučnog vala ovisno o brzini promatranog emitera. U našem slučaju radi se o promjeni frekvencije reflektiranog ultrazvučnog signala od neravnomjerno gibajućeg medija – krvi u žilama. Promjene u frekvenciji reflektiranog signala bilježe se u obliku krivulja brzina protoka krvi (BFR).

Hemodinamski poremećaji u funkcionalnom sustavu "majka-placenta-fetus" vodeći su patogenetski mehanizam poremećaja stanja i razvoja fetusa u različitim komplikacijama trudnoće. Istodobno, u velikoj većini promatranja, hemodinamske poremećaje karakterizira univerzalnost i ujednačenost promjena, bez obzira na stanje fetusa i etiopatogenetski čimbenik.

Promjena normalnih parametara CSC je nespecifična manifestacija mnogih patoloških stanja fetusa, au mnogim slučajevima koji prethode pojavi kliničkih simptoma, važno je da se to odnosi i na glavna patološka stanja tijekom trudnoće - FGR, fetalna hipoksija, preeklampsija i sl. Sa rokom od 18-19 do 25-26 tjedana Doppler je metoda izbora, jer biofizički profil fetusa je informativan od 26. tjedna, a kardiotokografija još nije indikativna.

Doppler tehnika uključuje dobivanje krivulja brzina protoka krvi u žilama utero-placentarno-fetalnog krvotoka, izračunavanje indeksa vaskularnog otpora (VR) i analizu dobivenih rezultata.

INDIKACIJE ZA DOPLEROMETRIJU

V.V. Mitkov (1)

1. Bolest trudnice:

Hipertonična bolest;

bolest bubrega;

Vaskularne bolesti kolagena;

Rh senzibilizacija.

2. Bolesti i urođene mane fetalni razvoj

Neusklađenost između veličine fetusa i gestacijske dobi;

Neobjašnjivi oligohidramnion;

Prerano sazrijevanje posteljice;

Ne-imuni vodena bolest;

Disocirani tip razvoja fetusa u višeplodnoj trudnoći;

Urođene srčane mane;

Patološke vrste kardiotokograma;

anomalije pupkovine;

Kromosomska patologija.

3. Komplicirana opstetrička anamneza (FGR, gestoza, fetalni distres i mrtvorođenče u prethodnim trudnoćama).

INDEKSI VASKULARNOG OTPORA (VR)

Za procjenu krivulja brzina protoka krvi (BSC) predlažu se indeksi vaskularnog otpora:

2. Indeks pulsiranja (PI, Gosling R., 1975.),

(S-D)/prosj.

3. Sistodijastolički omjer (LMS, Stuart B., 1980.),

C - maksimalna sistolička brzina protoka krvi;

D - krajnja dijastolička brzina protoka krvi;

prosj. - prosječna brzina protoka krvi (izračunava se automatski)

LMS i IR su u biti iste stvari.

U formuli za izračun PI koristi se prosječna vrijednost brzine protoka krvi, što omogućuje točniju procjenu oblika krivulje protoka krvi i kvantitativno analizirati CSC pri nultom dijastoličkom protoku krvi, kada LMS i IR gube svoje matematičko značenje. Međutim, s obzirom da je u ovom slučaju (za izbor taktike vođenja trudnoće i poroda) bitna sama po sebi kvalitativna promjena, a ne kvantitativne nijanse, te da je većina tiskanih znanstvenih radova o doplerometriji u opstetriciji provedena s izračunom LMS-a, onda je trenutno u praktičnom radu svrhovitije koristiti LMS.

A.N. Strizhakov i koautori predložili su placentni koeficijent (PC), koji omogućuje istovremeno uzimanje u obzir promjena u uteroplacentalnom i fetalnom krvotok placente, otkriva minimalno odstupanje od normativnih vrijednosti parametara cirkulacije krvi u funkcionalnom sustavu "majka-placenta-fetus".

PC=1/(LMS ma + LMS gore)

PC - placentni koeficijent;

SDO ma, SDO ap - sistolo-dijastolički odnosi u arteriji uterinu i arteriji umbilik.

KLASIFIKACIJA KRVNOG OTOKA

V.V. Mitkov (1).

1. stupanj:

A - kršenje uteroplacentalnog protoka krvi s očuvanim fetalno-placentalnim protokom krvi;

B - kršenje fetalno-placentnog protoka krvi s očuvanim utero-placentalnim protokom krvi;

Stupanj 2: istodobno kršenje uteroplacentalnog i fetalno-placentalnog protoka krvi, bez kritičnih promjena (krajnji dijastolički protok krvi je očuvan).

Stupanj 3: Kritični poremećaji fetalno-placentarnog krvotoka (nedostatak krvotoka ili obrnuti dijastolički krvotok) s očuvanim ili poremećenim uteroplacentarnim krvotokom.

Tijekom dinamičkog promatranja nema normalizacije ili poboljšanja hemodinamskih parametara s 1A, 2 i 3 stupnjem poremećenog uteroplacentalno-fetalnog protoka krvi. Normalizacija fetalno-placentarnog protoka krvi zabilježena je tek u stupnju 1B, obično u trudnica s prijetnjom prekida.

KLASIFIKACIJA FETUSNIH HEMODINAMSKIH POREMEĆAJA

A.N. Strižakov i sur. (2).

1. STUPANJ - kršenje fetalno-placentarnog protoka krvi, ne dostižući kritične vrijednosti i zadovoljavajuće stanje fetalne hemodinamike (poremećaj protoka krvi samo u pupčanoj arteriji). LMS u torakalnoj aorti - 5,52 ± 0,14, u unutarnjoj karotidnoj arteriji - 3,50 ± 1,3. Postoji kompenzatorno smanjenje indeksa dijastoličke funkcije obje klijetke srca fetusa u 58,3% slučajeva, povećanje maksimalne brzine protoka krvi kroz sve srčane zaliske u 33,3%.

2 STUPNJA - kompenzirano kršenje hemodinamike fetusa (kršenje stvarne hemodinamike fetusa). Centralizacija fetalne cirkulacije. Smanjenje maksimalne brzine protoka krvi kroz sve ventile srca fetusa u 50% slučajeva, za lijeve dijelove - u manjoj mjeri. Daljnje smanjenje dijastoličke ventrikularne funkcije (E/A). Prevalencija desnih dijelova srca fetusa ostaje. Patološki spektar protoka krvi u aorti i / ili unutarnjem karotidna arterija fetus. Aorta - kršenje cirkulacije krvi po vrsti kršenja u arteriji pupkovine. U unutarnjoj karotidnoj arteriji, povećanje razine dijastoličkog protoka krvi je smanjenje otpora mikrovaskularnog sloja fetalnih cerebralnih hemisfera. U 100% slučajeva poremećaji cirkulacije u ovim žilama su sekundarni kao posljedica promjena u arteriji pupkovine. Sekundarna priroda promjena u unutarnjoj karotidnoj arteriji u odnosu na promjene u fetalnoj aorti nije utvrđena. Primarna promjena u cirkulaciji krvi cerebralnih žila mnogo je rjeđa (neplacentni tip hipoksije fetusa).

2 stupanj nije dug, brzo prelazi u 3 stupanj.

3 STUPNJA - kritično stanje fetalne hemodinamike.

Funkcionalna prevlast lijevih dijelova srca nad desnima dublje je restrukturiranje intrakardijske hemodinamike povezane s centralizacijom cirkulacije krvi. Povećana hipoksija fetusa - smanjenje transvalvularnog protoka krvi za 10,3% za ventile lijevih odjeljaka i za 23,3% za desne. Funkcionalna insuficijencija trikuspidalnog zaliska u 66,7% slučajeva (tokovi regurgitacije). Aorta - smanjenje dijastoličkog protoka krvi do njegove odsutnosti (69,6%). Smanjena otpornost unutarnje karotidne arterije u 57,1% slučajeva. Kombinacija istodobnih kršenja u aorti i unutarnjoj karotidnoj arteriji češće nego u 2. stupnju kršenja (14,3% odnosno 42,3%).

Faze kršenja.

1 stupanj prelazi u drugi nakon prosječno 3 tjedna; 2 do 3 u 1,3 tjedna. Prekršaje je moguće kompenzirati u raznim fazama, više u prvoj, manje u drugoj. U fazi 3 - dekompenzacija fetalne hemodinamike.

Perinatalni gubici: 1. stupanj fetalnih hemodinamskih poremećaja - 6,1% slučajeva, 2. stupanj - 26,7%, 3. stupanj - 39,3%.

Intenzivna njega novorođenčadi: 1. stupanj - 35,5%, 2. stupanj - 45,5%, 3. stupanj - 88,2%.

DOPPLEROMETRIJA UMBILIKALNE ARTERIJE

(normativni pokazatelji)

Registracija CSC u pupčanoj arteriji nakon 18 tjedana moguća je u 100% slučajeva.

V.S. Demidov (3).

Do 22 tjedna određivanje protoka krvi u pupčanoj arteriji nije informativno, jer nema normalne dijastoličke komponente (znak insuficijencije placente). A.N. Strizhakov preporučuje početak studije u 16. tjednu.

PI se smanjuje s povećanjem gestacijske dobi:

10-11 tjedana - 1,92±0,47 (bez dijastoličke komponente);

29-30 tjedana - 1,15±0,21.

A.N. Strižakov (12).

Vrijednost praga LMS-a tijekom trudnoće 28-40 tjedana je 3,0.

S. Gudmundsson (6).

U Sjevernoj Americi predlaže se korištenje numeričke vrijednosti LMS - 3,0 kao gornje granice normale do kasne trudnoće.

Nomogrami sistolo-dijastoličkog omjera (S/D) tijekom druge polovice trudnoće.

V.V. Mitkov (1).

Normativni pokazatelji omjera DM za umbilikalne arterije u drugoj polovici trudnoće.

Normativni parametri PI arterija pupkovine u drugoj polovici trudnoće.

S.A. Kalašnjikov (7).

Umbilikalna arterija u trećem tromjesečju trudnoće: prosječna brzina protoka krvi je 32-39 cm / s; PI - 0,64-0,89.

L.V. Logvinenko (5).

Vrijednosti pokazatelja protoka krvi u pupčanoj arteriji u 3. tromjesečju trudnoće:

SDO - 2,6±0,7; IR - 0,62±0,19.

DOPPLEROMETRIJA MATERNIČNIH ARTERIJA

(normativni pokazatelji)

Registracija CSC-a u materničnoj arteriji može predstavljati određene tehničke poteškoće pri korištenju crno-bijelog Dopplera, jer uterinska arterija se ne vizualizira i određuje se "na dodir" karakterističnim tipom CSC-a. Vrijeme učenja može trajati do 30-60 minuta. Pri korištenju ultrazvučnog uređaja s kolor Doppler kartiranjem tipa "Acuson" vrijeme pregleda se smanjuje na 5-7 minuta.

M.V. Medvedev (9).

Registracija CSC u arterijama maternice je moguća: u lijevom u 99% slučajeva; u desnoj - u 97%. Poteškoće u određivanju javljaju se u prvom tromjesečju trudnoće. Indeksi vaskularnog otpora (VR) - prosječni podaci pet kardiociklusa. U prvom tromjesečju visok ISS, u 2-3 tromjesečja nekomplicirane trudnoće - visoka dijastolička komponenta (nizak periferni otpor).

U 2. polovici trudnoće brojčane vrijednosti ASC uterine arterije su stabilne, lagano se smanjuju prema kraju trudnoće.

		SDO (prosječno)
Medvedev M.V.
Musaev Z.M.
Sladkyavichus P.P.

Patološki SDO CSC u trećem tromjesečju trudnoće - više od 2,4-2,6.

ASC u različitim arterijama maternice značajno se razlikuju u trećem tromjesečju trudnoće s bočnim položajem posteljice. ISS iz placente manji je za 12-30%.

Patološki CSC: smanjenje dijastoličke komponente protoka krvi, dikrotični zarez u ranoj fazi dijastole.

A.N. Strižakov (8).
Sistolodijastolički odnosi u uterinoj arteriji u 2. i 3. tromjesečju nekomplicirane trudnoće (M±m).
	Razdoblje trudnoće, tjedni

V.V. Mitkov (1).

Dikrotično udubljenje - dublje povrede. Bilježi se kada njegov vrh dosegne ili je ispod razine krajnje dijastoličke brzine.

Kršenje protoka krvi češće u jednoj arteriji (više od 70% slučajeva), tj. Moraju se pregledati obje arterije.

BITI. Rosenfeld (10)

IR prosjek - 0,482+0,052.

Nakon 29 tjedana, granična vrijednost LMS (barem s jedne strane) je 2,4, IR je 0,583.

V.V. Mitkov (1).

Normativni indeksi IR arterija maternice u drugoj polovici trudnoće.

Normativni pokazatelji PI arterija maternice u drugoj polovici trudnoće.

L.V. Logvinenko (5).

Arcuate arterije maternice u trećem tromjesečju trudnoće.

ISS: LMS - 2,5± 1.2; IR - 0,6 ± 0,3.

S.A. Kalašnjikov (7).

Treći trimestar trudnoće. Prosječna brzina - 60-72 cm / sec, PI - 0,41-0,65.

A.N. Strižakov (12).

Granična vrijednost LMS-a tijekom trudnoće 28-40 tjedana je 2,4.

DOPPLEROMETRIJA FETUSNIH ŽILA

(normativni pokazatelji)

V.V. Mitkov (1).

Mogućnost registracije:

16-19 tjedana - u 50% slučajeva;

20-22 tjedna - u 96%;

23 tjedna - u 100%, 36-41 tjedan - u 86%.

U prvoj polovici trudnoće ASC se značajno ne mijenja.

Prosječna brzina protoka krvi povećava se s 20 cm/s u 20. tjednu na 30 cm/s u 40. tjednu.

Od praktičnog interesa u proučavanju CSC je nakon 22-24 tjedna, jer. rana kršenja, u pravilu, nisu otkrivena zbog velikih kompenzacijskih mogućnosti fetalne hemodinamike.

Cerebralne žile fetusa.

Najinformativnija studija srednje cerebralne arterije. Proučavanje plovila moguće je samo uz korištenje Doppler mapiranja u boji (CDM), što vam omogućuje jasnu vizualizaciju plovila velius kruga. CSC u cerebralnim arterijama imaju oblik karakterističan za vaskularni sustav srednjeg otpora - bez negativnih vrijednosti dijastoličkog protoka krvi.

Uz CDC registraciju srednje cerebralne arterije u 95% slučajeva.

Brzina protoka krvi raste s prosječnih 6 cm/s u 20. tjednu na 25 cm/s u 40. tjednu.

ISS u srednjoj cerebralnoj arteriji raste od 20 do 28-30 tjedana, a zatim se smanjuje.

L.V. Logvinenko (5).

Aorta: LMS - 6,0 ± 2,1; IR - 0,83±0,72.

Zajednička karotidna arterija: LMS - 7,3±3,2; IR - 0,83 ± 0,17. Unutarnja karotidna arterija: LMS - 4,3±1,5; IR - 0,77 ± 0,22.

V.S. Demidov (13).

Patologija LMS u unutarnjoj karotidnoj arteriji 7,0 ili više (s razdobljem od 34-38 tjedana trudnoće). Norma je 4,0-6,9.

A.N. Strižakov i sur. (8).

Unutarnja karotidna arterija:

IR 23-25 ​​​​tjedna - 0,94±0,01;

26-38 tjedana - 0,89±0,01;

29-31 tjedan - 0,85AO.01;

32-34 tjedna - 0,8 ± 0,01;

35-37 tjedana - 0,76 + 0,09;

38-41 tjedan - 0,71±0,09.

LMS manji od 2,3 - patologija.

D.N. Strižakov i sur. (jedanaest).

Unutarnja karotidna arterija snima se u 19-41 tjednu. Prije 25. tjedna u većini slučajeva nema dijastoličke komponente.

Smanjen IR s 0,95±0,015 u 19-22 tjedna na 0,71±0,09 u 38-41 tjednu.

M.V. Medvedev (14).
Glavni pokazatelji protoka krvi u fetalnoj aorti i pupčanoj arteriji u drugom tromjesečju nekomplicirane trudnoće (M±m).
			Razdoblje trudnoće, tjedni
Proučeni pokazatelj
Prosječna linearna Brzina protoka krvi, cm/s
Umbilikalne arterije:
A.N. Strižakov (8). Pokazatelji rezistencije unutarnje karotidne arterije fetusa u nekompliciranoj trudnoći (M±m).
	Razdoblje trudnoće, tjedni

V.V. Mitkov (1).

Normativni pokazatelji PI fetalne aorte u drugoj polovici trudnoće.

Normativni pokazatelji PI fetalne srednje cerebralne arterije u drugoj polovici trudnoće.

A.N. Strižakov i sur. (12).

Patološki ISS tijekom trudnoće u punom terminu: fetalna aorta - 8,0 i više; unutarnja karotidna arterija - 2,3 i niže.

BITI. Rosenfeld (10).

ASC u srednjoj cerebralnoj arteriji u razdoblju od 22-41 tjedna.

Norma SDO je veća od 4,4, IR - 0,773.

Norma ne znači zadovoljavajuće stanje fetusa.

DOPPLEROMETRIJSKE KARAKTERISTIKE SMETNJE

UTERO-PLACENTALNO-FETALNI KRVOTOK

V.V. Mitkov (1).

Trenutačno nema dovoljno temelja i uvjerljivih podataka da bi se uporaba Dopplerografije kao metode probira u opstetriciji smatrala opravdanom, međutim činjenica da Dopplerografija uteroplacentalnog i fetalnog krvotoka ima važnu dijagnostičku i prognostičku vrijednost u skupini trudnica. s visokim perinatalnim rizikom.

placentna insuficijencija.

Nisu svi oblici placentne insuficijencije popraćeni značajnim promjenama uteroplacentalnog i placentarno-fetalnog krvotoka. Čini se da je većina lažno negativnih rezultata povezana s tim. Stoga je potrebno naglasiti potrebu za sveobuhvatnim obračunom podataka triju glavnih komplementarnih istraživačkih metoda: ehografije, CTG-a i Dopplera. SZRP - tipična manifestacija placentne insuficijencije. Primarna veza u pojavi SDF u drugom tromjesečju trudnoće je kršenje uteroplacentalnog protoka krvi (u 74,2% slučajeva javlja se SDF). Uz uključivanje dviju arterija - u 100% slučajeva. U velikoj većini ovih slučajeva potreban je prijevremeni porod. Slučajevi izoliranog kršenja fetalno-placentarnog protoka krvi u SDF-u uglavnom su povezani s kršenjem strukture posteljice.

Razlozi lažno pozitivnih rezultata:

1). Ozbiljnost FGR ne odgovara uvijek težini fetalnih hemodinamskih poremećaja, što se objašnjava različitim adaptivnim odgovorom fetusa na približno istu težinu kašnjenja i trajanja intrauterine patnje.

2).Neka se novorođenčad rađaju s minimalnim deficitom tjelesne težine, njihovo stanje ne zahtijeva intenzivno praćenje i liječenje pa se ne uzima u obzir pri analizi, dok neonatolozi postavljaju dijagnozu malnutricije, vodeći se koeficijentom mase i rasta.

intrauterina hipoksija.

Veliku praktičnu vrijednost ima korištenje dopplerometrije za otkrivanje kroničnog distresa, što pridonosi prenatalnoj identifikaciji skupina novorođenčadi koje su podložne pažljivom promatranju i liječenju. Dopplerska studija krvotoka fetusa omogućuje dijagnosticiranje intrauterine hipoksije nešto ranije od kardiotokografije.

Evaluacija CSC u srednjoj cerebralnoj arteriji i fetalnoj aorti daje bolje rezultate u dijagnozi intrauterine hipoksije nego kod slične procjene umbilikalne arterije.

Najuvjerljiviji znakovi fetalne hipoksije su smanjenje varijabilnosti otkucaja srca i pojava dugotrajnih dubokih usporenja tijekom CTG-a, ali to je više u skladu sa slučajevima kritičnog protoka krvi u umbilikalnoj arteriji i fetalnoj aorti. Stoga smo u dijagnostici hipoksije dali prednost CTG-u, a dopplerometrija i ehografija imaju prioritet u identificiranju skupine trudnica. visokog rizika o perinatalnoj patologiji (trudnice ove skupine podliježu dinamičkom sveobuhvatnom praćenju i liječenju).

Patološki CSC u venskom kanalu, umbilikalnoj inferiornoj veni kavi i hepatičkim venama imaju veću prognostičku vrijednost u usporedbi s arterijskim žilama.

Prvenstveno je poremećena uteroplacentalna hemodinamika. Promjene u protoku krvi u umbilikalnoj arteriji, fetalne žile, u pravilu, su sekundarne (u 16%, uočeno je izolirano kršenje fetalno-placentarnog protoka krvi).

U 3. tromjesečju trudnoće, s neizraženim kliničkim simptomima preeklampsije, zabilježeni patološki CSC u arteriji maternice prethode značajnom brzom porastu težine u nekoliko tjedana.

Dopplerometrija omogućuje predviđanje pojave preeklampsije i insuficijencije placente na temelju otkrivanja patoloških CSC u arteriji maternice u 2. tromjesečju trudnoće, osobito u 21-26 tjedana.

Postoji značajna korelacija između ASC u umbilikalnoj arteriji i razine glukoze u krvnoj plazmi u trudnica sa šećernom bolešću. Dopplerometrija umbilikalne arterije ima najveću točnost u identificiranju skupine visokog perinatalnog rizika u ovoj bolesti od PPP-a, CTG-a, što vam omogućuje da adekvatnije procijenite stanje fetusa i odaberete optimalnu taktiku za vođenje trudnoće.

Rh senzibilizacija.

Proporcionalno težini Rh senzibilizacije, dolazi do povećanja volumetrijske brzine protoka krvi u pupčanoj veni, koja doseže maksimalne vrijednosti u kritičnim slučajevima koji zahtijevaju intrauterinu transfuziju krvi. Volumetrijski protok krvi u pupčanoj veni povećava se prosječno za 65%, specifični protok krvi za 27%. Povećanje protoka krvi kompenzacijski je odgovor na smanjenje hemoglobina u krvi fetusa. Povećava se prosječna brzina protoka krvi u aorti, donjoj šupljoj veni, IR u pupčanoj arteriji.

Višeplodna trudnoća.

S razlikom u SDO CSC u arteriji pupkovine blizanaca za više od 0,8 uz osjetljivost od 64%, specifičnost od 100%, može se utvrditi disocirani fetalni rast.

Cerebralne žile fetusa.

Kršenje protoka krvi karakterizira povećanje dijastoličke komponente CSC. Povećanje cerebralnog protoka krvi je kompenzacijska centralizacija fetalne cirkulacije tijekom intrauterine hipoksije, koju karakterizira redistribucija krvi s pretežnom opskrbom krvlju vitalnih važni organi(moždane hemisfere, miokard, nadbubrežne žlijezde) – „brain sparing efekt“. Prisutnost učinka karakteristična je za asimetrični oblik zastoja u rastu fetusa.

Povećanje ISS-a također je patološki znak. S povećanjem SDS u unutarnjoj karotidnoj arteriji iznad 7,0, znakovi intrauterine infekcije zabilježeni su u 38,5% slučajeva. U 57,7% slučajeva novorođenačko razdoblje bilo je komplicirano upalom pluća, au više od 35% novorođenčadi dijagnosticirane su različite patologije CNS-a.

Najtočniji rezultati postižu se u proučavanju CSC u srednjoj cerebralnoj arteriji fetusa.

fetalna aorta.

Priroda promjene u CSC-u slična je onoj u umbilikalnoj arteriji, ali je prognostički značaj veći. S pojavom obrnutog dijastoličkog protoka krvi, intrauterina smrt nastupa nakon 24 sata. U slučaju kritičnih vrijednosti fetalno-placentarnog protoka krvi, perinatalni ishodi ovise o parametrima protoka krvi u fetalnoj aorti. S "nultim" retrogradnim dijastoličkim protokom krvi u fetalnoj aorti na pozadini sličnih vrijednosti dijastoličkog protoka krvi u pupčanoj arteriji, perinatalni mortalitet je 2 puta veći (52,6 i 25%), antenatalna smrt fetusa je 3 puta veći (90 i 33,3%) u usporedbi sa skupinom s normalnim i patološkim CSC u fetalnoj aorti, koji ne dosežu kritične vrijednosti u pozadini "nulte" i obrnute dijastoličke krvi u arteriji pupka.

A.N. Strižakov (15).

Studije u aorti fetusa tijekom trudnoće 32-41 tjedna u trudnica s preeklampsijom različite težine (79 osoba) provedene su pri otkrivanju kršenja protoka krvi u pupčanoj arteriji - 38 osoba (48% slučajeva od ukupnog broja broj pregledanih). Identificirana je 21 osoba (55% slučajeva) s oštećenim protokom krvi u aorti, u svim slučajevima postojala je izražena fetoplacentalna insuficijencija, klinički manifestirana FGR od 2-3 stupnja.

BITI. Rosenfeld (10).

Patološki ISS u srednjoj moždanoj arteriji (22-41 tjedan trudnoće):

LMS - više od 4,4;

IR - više od 0,773.

Povećani protok krvi s vjerojatnošću od 69,2% ukazuje na razvoj komplikacija u neonatalnom razdoblju.

Od posebnog je interesa povećanje cerebralnog protoka krvi u pozadini normalnih pokazatelja fetalno-placentnog protoka krvi, hipoksije ekstraplacentalnog podrijetla (smanjenje hemoglobina, crvenih krvnih stanica, hipotenzija, itd.), Što također dovodi do povećane hipoksije sa sdfd-om. , komplikacije u ranom neonatalnom razdoblju.

Od velikog praktičnog interesa je prisutnost normalnih parametara cerebralne cirkulacije na pozadini izraženog smanjenja krvotoka placente. U tim slučajevima zabilježena je promjena patoloških vrijednosti cerebralnog protoka krvi u normalne. Što je znak dekompenzacije i može biti posljedica zatajenja srca i cerebralnog edema u fetusa.

Važno je dinamičko promatranje (velika prognostička vrijednost za otkrivanje fetalne hipoksije).

B.S. Demidov (13).

Prema analizi rane neonatalne patologije, glavni uzrok izoliranog poremećaja unutarnje karotidne arterije fetusa (povišen SDS iznad 7,0) može biti:

1. Intrauterina infekcija - 21%.

2. Ciste koroidnog pleksusa lateralnih ventrikula - 20%.

3. Ventrikulomegalija - 4%.

4. Nema patologije na dijelu fetusa u ranom neonatalnom razdoblju - 12%.

Patološke manifestacije u ranom neonatalnom razdoblju.

1. Hiperekscitacija središnjeg živčanog sustava - 13%.

2. Pneumonija - 13%.

3. Nedostatak cerebralne cirkulacije - 7,5%.

4. Tremor - 7,5%.

5. Kožno-hemoragijski sindrom - 15%.

1. Porast DLS (perifernog otpora) faktor je visokog rizika za komplikacije u neonatalnom razdoblju.

2. Najčešći uzrok povećanja LMS je intrauterina infekcija.

3. Dugotrajni grč cerebralnih žila igra važna uloga u smanjenju kompenzacijskih sposobnosti, što dovodi do kršenja procesa prilagodbe u ranom neonatalnom razdoblju.

BITI. Rosenfeld (10).

Srednja vrijednost IR uterine arterije u 22-41 tjednu trudnoće.

1. Novorođenčad rođena u normalnom stanju - 0,482 ± 0,052.

2. Novorođenčad rođena s početnim znakovima hipoksije u ranom neonatalnom razdoblju - 0,623±0,042.

Primijetila sam da većina trudnica koje su dolazile kod mene na dopplerometriju, štoviše, koje su platile tu uslugu, nemaju pojma što se krije iza te riječi i treba li im uopće ova studija.
Unatoč tako kompliciranom naslovu, pokušat ću vam što jednostavnije reći što je to, zašto, kada i zašto je ova studija potrebna, je li potrebna svim trudnicama za redom, te kako se odnosi na rezultate . ovu studiju.

Djelatnosti opstetričara i ginekologa u Ruskoj Federaciji regulirane su Naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 1. studenog 2012. br. N 572n "O odobrenju postupka žrtvovanja medicinska pomoć prema profilu "(isključujući korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija)"

Dakle, u Dodatku br. 5 ove naredbe je napisano: "Probirni ultrazvuk fetusa u razdoblju od 30-34 tjedna s dopplerometrijom, kardiotokografijom (u daljnjem tekstu - CTG) fetusa nakon 33 tjedna."

Dakle, dopplerometrija u Ruskoj Federaciji je studija probira (to jest, rade je sve trudnice) u trećem tromjesečju. Štoviše, dopplerometrija se provodi za sve pacijentice hospitalizirane u porodničkoj bolnici u 2-3 tromjesečja do poroda. U kojoj je mjeri to prikladno, pokušat ćemo to shvatiti malo kasnije.

Placentarna insuficijencija i s njom povezani poremećaji krvotoka u sustavu majka-placenta-fetus glavni su uzrok intrauterino kašnjenje razvoj među fetusima bez malformacija, kao i jedan od moguci uzroci komplikacije trudnoće kao što je preeklampsija, prijevremeni porod, abrupcija placente, antenatalna fetalna smrt.

Uz pomoć dopplerometrije moguće je dijagnosticirati kršenje utero-placentalno-fetalnog protoka krvi i procijeniti ozbiljnost hemodinamskih poremećaja.

Ali ako pitate opstetričara-ginekologa koji ima dovoljno iskustva u porodničkoj bolnici, pomaže li Doppler u vrijeme "blizu termina" smanjiti antenatalne gubitke? Najvjerojatnije će odgovoriti ne.

Malo povijesti

Christian Andreas Doppler (1803.-1853.) - austrijski matematičar i fizičar, profesor, počasni doktor Sveučilišta u Pragu, član Kraljevskog znanstvenog društva Češke i Bečke akademije znanosti. Najpoznatiji po svojim istraživanjima na području akustike i optike, prvi je potkrijepio ovisnost frekvencije zvučnih i svjetlosnih titraja koje opaža promatrač o brzini i smjeru kretanja izvora valova i promatrača u odnosu na svaki. drugo.
Fizikalni učinak koji je otkrio Doppler sastavni je dio modernih teorija o podrijetlu svemira (kao što je teorija Velikog praska i crvenog pomaka), koristi se u prognozi vremena, u proučavanju kretanja zvijezda i u pozadini je funkcioniranje radara i navigacijskih sustava. Dopplerov učinak naširoko se koristi u suvremenoj medicini - teško je zamisliti moderni ultrazvučni aparat bez mogućnosti provođenja studija temeljenih na Dopplerovom učinku.
Prva publikacija o upotrebi dopplerometrije u opstetriciji datira iz 1977. godine, kada su D. FitzGerald i J. Drumm zabilježili krivulje brzine protoka krvi (BFR) u umbilikalnoj arteriji pomoću pretvarača kontinuiranih valova. Po prvi put u Rusiji, dopplerometrija je korištena za procjenu stanja fetusa od strane A.N. Strižakov i koautori 1985. godine.
Prvo iskustvo korištenja color Doppler mapiranja (CDM) u opstetričkoj praksi povezano je s imenima D. Maulika i sur. i A. Kurjak (1986).

Što zapravo mjerimo?

Krv koja teče kroz krvne žile sastoji se od mnogo čestica koje se kreću različitim brzinama u trenutku kontrakcije srca (sistola) iu trenutku njegovog opuštanja (dijastola). Ako se ultrazvučni val koji emitira pretvornik reflektira od nepokretnog objekta, tada se njegov odraz vraća na pretvornik istom frekvencijom, a ako odraz dolazi od pokretnih čestica (krvotok u žilama), tada se frekvencija mijenja. Razlika između frekvencije emitiranih i povratnih ultrazvučnih valova naziva se Dopplerov pomak.

Ultrazvučni aparat može registrirati niz Dopplerovih pomaka i prikazati ih na ekranu kao krivulju Dopplerovog spektra. Na temelju dobivenih podataka možemo izračunati brzinu protoka krvi u sistoli i dijastoli te procjenom krivulja brzine protoka krvi (BFRs) zaključiti postoje li hemodinamski poremećaji ili ne.

Za procjenu hemodinamike u sustavu majka-posteljica-fetus mogu se mjeriti brzine protoka krvi u arterijama maternice, arterijama pupkovine, fetalnoj aorti, srednjoj moždanoj arteriji, kao iu venskom kanalu i veni pupkovine.

Minimalni obvezni volumen Doppler studija je procjena CSC-a u arterijama maternice i arteriji pupka. U velikoj većini slučajeva to je sasvim dovoljno da se isključe hemodinamski poremećaji u sustavu majka-placenta-fetus.

Ako je potrebno, u slučajevima intrauterinog zastoja u rastu fetusa, otkrivenih kršenja CSC-a u pupkovini, studija se može nadopuniti proučavanjem protoka krvi u drugim žilama.
Procjena protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji na temelju mjerenja Peak Systolic Velocity potrebna je uglavnom kao metoda dinamičkog praćenja stanja fetusa u hemolitičkoj bolesti.

Malo o patogenezi insuficijencije placente (bez medicinskog obrazovanja ovaj dio je lakše preskočiti i samo gledati placenta video )

Problemi se javljaju već u ranoj fazi trudnoće.
Postoje sljedeće faze kršenja uteroplacentalne cirkulacije: kršenje endovaskularne migracije trofoblasta, insuficijencija invazije ekstraviloznog koriona, kršenje diferencijacije resica posteljice.

• Povreda endovaskularne migracije trofoblasta u prvom tromjesečju trudnoće dovodi do kašnjenja u formiranju uteroplacentalne cirkulacije s formiranjem nekrotičnih promjena u posteljici, do njenog potpunog razgraničenja i naknadne smrti embrija.
• Nedostatak invazije ekstraviloznog koriona dovodi do nepotpune transformacije spiralnih arterija, što se smatra jednim od glavnih mehanizama smanjenja uteroplacentalne cirkulacije s razvojem hipotrofije fetusa. Zbog toga se neke od spiralnih arterija ne transformiraju cijelom svojom duljinom, dok se u drugom dijelu transformacije događaju samo u njihovim decidualnim segmentima, bez utjecaja na miometrijske, čime se čuva sposobnost žila da reagiraju na vazokonstriktorne podražaje.
• Povrede diferencijacije resica posteljice od velike su važnosti u patogenezi PN. Manifestiraju se sporim razvojem ili neravnomjernim sazrijevanjem uz prisustvo resica svih vrsta u posteljici. Istodobno, procesi stvaranja sincitiokapilarnih membrana su poremećeni i / ili dolazi do zadebljanja placentna barijera zbog nakupljanja kolagena i procesa fibroblasta u bazalnom sloju, protiv čega su otežani metabolički procesi kroz placentnu membranu.

Povreda placentne angiogeneze i odsutnost formiranja normalnog stabla vila dovodi do poremećaja cirkulacije, poremećenog transporta kisika i hranjivih tvari kroz posteljicu. To uzrokuje smanjenje stope rasta fetusa do potpunog zaustavljanja i dosljedan razvoj hipoksemije, hipoksije i asfiksije, protiv kojih se događaju nepovratne promjene u stanicama vitalnih organa, dolazi do konačne dekompenzacije, što može dovesti do smrti fetusa.

Mehanizam koji osigurava povećanje uteroplacentalnog protoka krvi temelji se na smanjenju preplacentalnog otpora protoku krvi. Kao rezultat složen proces invazijom trofoblasta, ovojnica spiralnih arterija potpuno je lišena glatkih mišićnih elemenata i postaje neosjetljiva na djelovanje raznih endogenih presorskih agenasa.

Iz prethodno navedenog postaje očito da proučavanje CSC-a u arterijama maternice omogućuje stvarno prosuđivanje stanja spiralnih arterija, čije su patološke promjene glavne u patogenezi insuficijencije placente i preeklampsije, te proučavanje CSC u umbilikalnim arterijama omogućuje procjenu perifernog vaskularnog otpora fetalnog dijela posteljice.

Klasifikacija hemodinamskih poremećaja
Postoje 3 stupnja ozbiljnosti:
I stupanj
A - kršenje CSC u arterijama maternice s normalnim CSC u arterijama pupkovine.
B - kršenje CSC u umbilikalnim arterijama s normalnim CSC u arterijama maternice.
II stupanj - istodobno kršenje CSC u arterijama maternice i umbilikalnim arterijama, ne dostižući kritične promjene (krajnji dijastolički protok krvi je očuvan).
III stupanj - kritična kršenja CSC u umbilikalnim arterijama (odsutnost ili obrnuti dijastolički protok krvi) s očuvanim ili oštećenim uteroplacentalnim protokom krvi.

Kada treba napraviti dopplerografiju?

Dinamičke Doppler studije provedene od kraja 1. tromjesečja trudnoće pokazale su da se maksimalno smanjenje otpora arterije maternice događa do 16. tjedna.
To znači dovršetak morfoloških promjena u spiralnim arterijama i konačno formiranje krvotoka niskog otpora u bazenu materničnih arterija.

Stoga je, prema većini istraživača, optimalno vrijeme za Doppler ultrazvuk vrijeme za ultrazvučni probir u 19-21 tjednu trudnoće.

Međutim, u oko trećine pacijenata s normalnom trudnoćom, završetak morfoloških promjena u spiralnim arterijama i, sukladno tome, konačno formiranje niskootpornog protoka krvi u arterijama maternice događa se do 25-28 tjedana trudnoće.

Mnogi su autori više puta izvijestili o mogućnosti normalizacije CSC u arterijama maternice s povećanjem trajanja trudnoće. Prema multicentričnoj studiji, koja je uključivala 8 centara iz Jekaterinburga, Irkutska, Joškar-Ole, Krasnojarska (2 centra), Murmanska, Novosibirska i Tjumena, normalizacija krvotoka zabilježena je u 71,7% slučajeva. U 54,3% promatranja to se dogodilo u najkraćem vremenu (do 28 tjedana), u 32,7% - u intervalu od 29-33 tjedna, au 13% - nakon 34 tjedna.

U tom smislu, ako imate kršenje protoka krvi u arterijama maternice u 19-21 tjednu, ne morate se odmah uplašiti, hospitalizirati i liječiti nečim. Trebate se posavjetovati s opstetričarom-ginekologom, razjasniti imate li poremećaja sustava zgrušavanja krvi, na koje bi lijekovi mogli utjecati upravo sada, i ponoviti Doppler za 2-3 tjedna.
Ako se kršenja nastave, ali ozbiljnost kršenja ostaje ista, preporučljivo je ponovno ponoviti studiju nakon 2 tjedna, ali zajedno s fetometrijom kako bi se procijenila dinamika rasta fetusa.

Treba naglasiti da patološke CSC karakterizira nestabilnost, pa su stoga numeričke vrijednosti indeksa rezistencije dobivene u različiti dani, mogu se značajno razlikovati jedni od drugih, ostajući iznad normativnih vrijednosti. Dakle, nema potrebe pratiti same brojke i donositi pogrešne zaključke da je sve postalo gore ili obrnuto, stvari se popravljaju.

Ib poremećaj krvotoka IB stupnja nije teže stanje u odnosu na IA stupanj, već ukazuje da povećanje perifernog vaskularnog otpora ne dolazi iz spiralnih arterija maternice, već iz fetalnog dijela placente zbog smanjenje vaskularizacije terminalnih resica.

Međutim, ovdje postoji nijansa.
Provedena dinamička dopplerološka promatranja pokazala su da se na početku patološkog procesa odsutnost krajnje dijastoličke komponente protoka krvi otkriva samo u pojedinačnim srčanim ciklusima i ima kratko trajanje. Kako patološki proces napreduje, te se promjene počinju bilježiti u svim srčanim ciklusima uz istodobno postupno povećanje područja duge nule do nestanka pozitivne dijastoličke komponente krvotoka kroz polovicu srčanog ciklusa. Završne promjene karakterizira pojava obrnutog dijastoličkog protoka krvi. Kao iu slučaju nultih vrijednosti, obrnuti dijastolički protok krvi u početku se bilježi kao kratka epizoda u pojedinačnim srčanim ciklusima, a zatim se počinje bilježiti u svim ciklusima, zauzimajući veći dio dijastoličke faze.

U tom smislu, nakon otkrivanja kršenja CSC-a u pupčanoj arteriji, što odgovara stupnju IB, uvijek postoji strah da smo uhvatili početak patološkog procesa i, možda, nismo pronašli one izolirane slučajeve odsutnosti krajnja dijastolička komponenta, već govorimo o III stupnju. Stoga se obično, ako se poremećaj krvotoka stupnja IB otkrije u 19-21 tjednu, preporučuje dopplerometrijska kontrola nakon 5-7 dana. U dinamici, poremećaj krvotoka IB stupnja, dijagnosticiran u 19-21 tjednu trudnoće, također se može vratiti u normalu.

Normalna pupčana vrpca ima dvije arterije. Normalno, pokazatelji vaskularnog otpora u obje arterije pupkovine su približno isti. Razlog za neke razlike u indeksima vaskularnog otpora pri procjeni CSC u umbilikalnim arterijama je taj što svaka od arterija nosi krv do otprilike polovice placente, od kojih jedna može imati vaskularne poremećaje. U ovom slučaju, procjena težine provodi se na arteriji u kojoj su povrede izraženije. Iznimka su slučajevi hipoplazije jedne od umbilikalnih arterija, kada je promjer jedne arterije više od 2 puta manji od promjera druge. U pravilu je poremećen protok krvi u hipoplastičnoj arteriji, ali to nije povezano s funkcijom posteljice i u većini slučajeva ne dovodi do hipoksije fetusa. U ovom slučaju, procjena se provodi kao s jednom umbilikalnom arterijom, za arteriju normalnog promjera.

Pri registraciji poremećaja protoka krvi na kraju II i III trimestra predlažu se sljedeće opstetričke taktike:
S I stupnjem hemodinamskih poremećaja trudnice podliježu dinamičkom promatranju pomoću ehografije, dopplerografije i kardiotokografije s intervalom od 5-7 dana. Ako se pokazatelji kardiotokografije pogoršaju, indicirano je dnevno dopplerometrijsko i kardiotokografsko praćenje fetalnog stanja. U nedostatku patoloških kardiotokografskih parametara moguće je produljenje trudnoće do punog termina. Dostava se može obaviti prirodnim putem rodni kanal pod nadzorom fetusa.
S II stupnjem hemodinamskih poremećaja Dopplerografsko i kardiotokografsko praćenje uteroplacentalnog i fetalno-placentalnog protoka krvi treba provoditi najmanje 1 put u 2 dana. U slučaju otkrivanja patoloških CSC u obje materničke arterije i dikrotičnog ureza na Dopplerogramu, potrebno je pravovremeno riješiti pitanje prijevremenog poroda. Uz dodatak kardiotokografskih znakova teške fetalne patnje u razdoblju duljem od 32 tjedna trudnoće, nužan je hitan porod carskim rezom. Prije 32 tjedna trudnoće pitanje načina poroda treba odlučiti pojedinačno. Uz normalne pokazatelje kardiotokografije s II stupnjem hemodinamskih poremećaja, porođaj kroz prirodni porođajni kanal moguć je pod kontrolom kardiomonitoringa nad stanjem fetusa.
S III stupnjem hemodinamskih poremećaja trudnice podliježu ranom porodu. Produženje trudnoće moguće je samo uz svakodnevno praćenje Dopplerom u takvim žilama kao što su venski kanal i vena pupkovine, kao i odsutnost znakova progresivne hipoksije fetusa, prema kardiotokografskim studijama. Porod nakon 32 tjedna trudnoće u kritičnom stanju ploda mora se obaviti carskim rezom. Do tog trenutka odabir načina poroda treba odrediti individualno.

Je li potrebno provesti dopplerometriju u 30-34 tjedana za sve?

Prema nalogu N 572n, da, potrebno je, a opstetričar-ginekolog će vas svakako uputiti na ovu studiju.
Ali…
Citirat ću vodećeg stručnjaka u području prenatalne ultrazvučne dijagnostike, predsjednika Ruske udruge liječnika ultrazvučne dijagnostike perinatologije i ginekologije, doktora medicinskih znanosti, profesora Mihaila Vasiljeviča Medvedeva:

Citat

“Nedvojbeno, Doppler je apsolutno opravdan u slučajevima otkrivanja IUGR-a. No, isplati li se provesti dopplersku procjenu uteroplacentalno-fetalnog protoka krvi u slučajevima kada nije otkrivena patologija prema ehografiji i ultrazvučnoj fetometriji? Moj nedvosmislen odgovor na ovo pitanje, temeljen na više od dvadeset godina iskustva u primjeni Doppler ultrazvuka u opstetričkoj praksi, je ne. I zato. Prvo, ako je fetus preživio do trećeg tromjesečja trudnoće bez razvoja IUGR, to znači da je uteroplacentalni fetalni krvotok nije bitno narušena i neće se mijenjati. Drugo, CTG s automatskom analizom u trećem tromjesečju trudnoće je osjetljiviji u dijagnosticiranju fetalnog distresa u usporedbi s dopplerometrijom, budući da intrauterina hipoksija počinje dominirati punom trudnoćom u strukturi antenatalne patologije. I, konačno, treće, nizak informativni sadržaj dopplerometrije u trećem tromjesečju trudnoće dokazan je u nekoliko studija. Prema E.V. Yudina, dijagnostička vrijednost korištenja dopplerometrije u trećem tromjesečju trudnoće bila je samo 2%. Pa isplati li se tražiti iglu u plastu sijena?

A evo i ulomka iz kliničke smjernice Kanadsko društvo opstetričara i ginekologa (SOGC):

• Doppler umbilikalne arterije trebao bi biti dostupan za procjenu fetalno-placentarne cirkulacije u trudnica sa sumnjom na tešku insuficijenciju posteljice
• · Doppler pupčane arterije ne bi se trebao koristiti kao alat za probir u zdravim trudnoćama, budući da se nije pokazao vrijednim u ovoj skupini.

Tako,

1. Tijekom probirnog ultrazvuka u 30-32 tjedna otkriveno je zaostajanje u rastu fetusa u odnosu na gestacijsku dob ili druga odstupanja od norme, što znači da su vam definitivno prikazani dinamički Doppler i CTG.
2. Kada je, prema podacima ultrazvuka u 3. tromjesečju, sve unutar normalnog raspona, tada nema posebne potrebe za Dopplerom, ali se još uvijek preporučuje dinamička CTG studija jednom svaka 2 tjedna.
3. Vi ste tako smireniji, ili opstetričar-ginekolog koji vas promatra inzistira da neće biti štete od provođenja ove studije.
4. Ako imate faktore rizika kao što su:

· Trenutna trudnoća: hipertenzija, preeklampsija, gestacijski dijabetes
· Prethodna trudnoća: preeklampsija, pobačaj ili fetalna smrt, abrupcija posteljice
Kronične bolesti: arterijska hipertenzija, dijabetes, lupus, trombofilija

Dakle, vaš opstetričar-ginekolog sasvim razumno inzistira.

Kako se izvodi dopplerometrija?

Studija se provodi na isti način kao i ultrazvuk, u istoj prostoriji, s istim senzorom. Nije potrebna nikakva priprema s vaše strane. Na ekranu ćete vidjeti razne nejasne krivulje i čuti čak i manje razumljive brojeve koje liječnik ultrazvuka diktira medicinskoj sestri. Ne brinite, na kraju istraživanja bit će vam detaljno rečeno sve o njegovim rezultatima i dobit ćete preporuke o tome što učiniti u budućnosti.

Proučavanje fetalno-placentarnog protoka krvi treba provoditi u položaju trudnice na leđima, jer je utvrđeno da položaj pacijentice na lijevoj strani prati smanjenje osjetljivosti i specifičnosti Doppler studija u procjeni težine fetalno-placentarnih poremećaja krvotoka i predviđanju perinatalnih ishoda.

Ako ne možete dugo ležati na leđima, osjećate vrtoglavicu, nedostatak zraka, ni u kojem slučaju ne možete izdržati, odmah o tome obavijestite stručnjaka za ultrazvuk. Nema ništa loše u tome, samo se dogodi da težina maternice pritisne donju šuplju venu. Dovoljno je okrenuti se na lijevi bok i mirno disati. Nakon nekoliko minuta osjećat ćete se mnogo bolje i možete nastaviti. Cijela studija obično traje manje od 10 minuta.

Zbog utjecaja dišnih pokreta velike amplitude i motorna aktivnost fetus na protok krvi u njegovim žilama, studija se može provesti samo tijekom razdoblja apneje i motoričkog odmora fetusa pri brzini otkucaja srca od 120 do 160 otkucaja / min.
Aktivna stanja ponašanja fetusa uzrokuju neujednačen oblik CSC-a, što onemogućuje njihovu adekvatnu procjenu. S povećanjem otkucaja srca fetusa, dolazi do smanjenja brojčanih vrijednosti IR u pupčanoj arteriji i, sukladno tome, s smanjenjem, povećavaju se numeričke vrijednosti indeksa.

Stoga, ako se vaše dijete odlučilo zagrijati ili vježbati disanje, ili ga je tijekom dopplerometrije napalo štucanje, tada ćete morati malo pričekati.

Nekoliko riječi o dopplerometriji tijekom probira 1. tromjesečja u 11-13 tjedana.

Mehanizam koji leži u osnovi razvoja preeklampsije je nerazvijenost posteljica
Rizik od razvoja preeklampsije kod svake pacijentice može se odrediti na temelju kombinacije sljedećih čimbenika:

• Rasa, težina, prisutnost visokotlačni u prethodnim trudnoćama
• Krvni tlak tijekom ove trudnoće
• Dopplerometrija (ultrazvučno mjerenje) protoka krvi u arterijama maternice (žile koje krvlju opskrbljuju placentu)
• Mjerenja hormona placente u serumu majke

Probir pomoću ovog kombiniranog pristupa može identificirati 90% pacijenata koji će razviti tešku preeklampsiju.
Tijekom skrininga 1. tromjesečja u našem centru svim trudnicama radi se Doppler krvotoka materničnih arterija. No, kao što vidite, samo Doppler nije dovoljan za najpouzdaniji izračun rizika i potrebne su dodatne analize.

Izvori informacija:

Osnove dopplerometrije u opstetriciji. 2007., M.V. Medvedev

Dopplerometrija je ultrazvučna dijagnostička metoda koja vam omogućuje određivanje stanja protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus. Tijekom trudnoće ova studija omogućuje otkrivanje insuficijencije placente na vrijeme, sprječavanje razvoja fetalne hipoksije i drugih komplikacija povezanih s oštećenjem uteroplacentalnog protoka krvi.

Suština metode

Učinak koji se koristi u modernoj opstetriciji za određivanje brzine protoka krvi u žilama otkrio je austrijski matematičar Christian Doppler 1842. godine. Istraživač je uspio izračunati varijabilnost frekvencije zvučnih valova ovisno o brzini odabranog objekta. U ovom slučaju govorimo o promjeni brzine protoka krvi kroz žile maternice, placente i pupkovine. Dopplerov učinak aktivno se koristi ne samo u opstetriciji, već iu drugim područjima medicine.

Krv koja teče kroz krvne žile kreće se različitim brzinama u sistoli (faza kontrakcije srca) i dijastoli (faza opuštanja). To se može otkriti posebnim ultrazvučnim aparatom. Ultrazvučni val koji izlazi iz senzora odmah se reflektira na različitim objektima. Ako odabrani objekt miruje, tada se refleksija ultrazvučnog vala vraća na instrument istom frekvencijom. Ako je objekt u pokretu, tada se frekvencija vala mijenja. Razlika između frekvencije izlaznih i ulaznih valova je ultrazvučni pomak primijenjen tijekom proučavanja protoka krvi.

Za opstetričare je važna brzina protoka krvi u takvim žilama:

• arterije maternice;
• pupčane arterije;
• fetalna srednja cerebralna arterija;
• fetalna aorta;
• vene pupčane vrpce.

Uz pomoć ultrazvučnog uređaja liječnik može izračunati brzinu protoka krvi u žilama koje ga zanimaju i na vrijeme otkriti razna kršenja hemodinamika. Tijekom trudnoće obavezna je studija protoka krvi u tri krvne žile:

• lijeva arterija maternice;
• desna arterija maternice;
• pupčane arterije.

U većini slučajeva to je dovoljno da se utvrdi stanje protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus i da se identificiraju različiti hemodinamski poremećaji. Proučavanje drugih plovila provodi se prema indikacijama i samo u prisutnosti određenih patološke promjene u maternici ili umbilikalnim arterijama.

Zašto je potrebna doplerometrija?

Dopplerometrija tijekom trudnoće provodi se za sve žene na vrijeme. Samo ova studija omogućuje vam točno određivanje stanja protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus. Ovaj sustav je jedinstven i postoji samo 40 tjedana intrauterinog života. Adekvatan protok krvi u posteljici, materničnim arterijama i pupkovini osigurava normalan razvoj fetusa tijekom cijele trudnoće.

Zašto je toliko važno znati razinu protoka krvi u tim žilama? Stvar je u tome što ovaj parametar uvelike određuje samu mogućnost održavanja trudnoće i rođenja. zdravo dijete unutar prirodnog vremenskog okvira. O stanju hemodinamike ovisi hoće li trudnoća trajati svih 40 tjedana ili će se u bilo kojoj fazi prekinuti. Stanje protoka krvi također utječe na dobrobit žene. S hemodinamskim poremećajima značajno se povećava rizik od razvoja preeklampsije i drugih ozbiljnih komplikacija trudnoće.

Postoji nekoliko faza u formiranju takvih komplikacija. Sve počinje u vrlo ranoj fazi trudnoće, u trenutku implantacije. gestacijska vreća u stijenku maternice. Neispravna implantacija dovodi do zastoja u razvoju krvnih žila i stvaranja primarnih poremećaja uteroplacentalnog protoka krvi. U ovoj fazi trudnoća može prekinuti, a pobačaj će se dogoditi do 12 tjedana.

Ako trudnoća potraje, razvoj krvnih žila nastavlja se prema utvrđenom programu. Problem je u tome što će formirane žile biti inferiorne i neće moći u potpunosti obavljati svoju funkciju. Razvija se primarna placentna insuficijencija. Beba ne dobiva dovoljno kisika hranjivim tvarima potrebno za njegov razvoj.

Neadekvatno formiranje arterija maternice i placente opasno je ne samo za dijete, već i za samu trudnicu. U tom kontekstu ne postoji odgovarajuća prilagodba tijela na trudnoću. Ovo stanje jedan je od vodećih uzroka razvoja preeklampsije – ozbiljne komplikacije koja može dovesti do smrti žene i djeteta na kasniji datumi trudnoća.

Indikacije

Dopplerografija tijekom trudnoće provodi se u strogo određenim vremenima:

• 18-21 tjedan;
• 32-34 tjedna.

Prva dopplerografija izvodi se istovremeno s drugim ultrazvučnim pregledom. Provođenje istraživanja u više rani datumi nepraktičan. Konačna formacija materničnih arterija događa se tek početkom drugog tromjesečja. Proces završava u 16-18 tjednu trudnoće. Nakon toga možete izvući bilo kakve zaključke o stanju protoka krvi u arterijama maternice i učinkovitosti posteljice.

Važno je zapamtiti da 30% zdrave žene razvoj materničnih arterija je završen tek u 22-25 tjednu trudnoće. U tom smislu, jedno kršenje protoka krvi u razdoblju od 18-22 tjedna ne bi se trebalo smatrati ozbiljnom prijetnjom razvoju fetusa. S umjerenim promjenama u arterijama maternice, trudnica se prati. Redovito praćenje krvotoka provodi se dopplerometrijom, a stanje fetusa procjenjuje se i ultrazvukom. Kod većine žena krvotok se vraća u normalu nakon 22 tjedna bez dodatne medicinske intervencije.

Takva je taktika neprihvatljiva u teškim poremećajima protoka krvi, kao iu prisutnosti patologije u sustavu hemostaze (pomaci hiperkoagulacije). U ovom slučaju odabire se individualna terapija uzimajući u obzir trajanje trudnoće i težinu hemodinamskih poremećaja. Prokrvljenost se prati svaka 2-3 tjedna.

Doppler Sigurnost

Pitanje sigurnosti ultrazvuka i dopplerometrije posebno je akutno za trudnice. Bojeći se da će naštetiti svojoj bebi, neke buduće majke odbijaju tako važnu studiju, čime dijete izlažu ništa manjem riziku. Je li ova taktika opravdana?

U ovom trenutku ne postoji konsenzus o ovom pitanju. Većina opstetričara i ginekologa kaže da je dopplerometrija relativno sigurna za ženu i njezino dijete. Moguća šteta od ultrazvučnih valova u drugoj polovici trudnoće je upitna, dok su dobrobiti takve studije ogromne. U tom smislu, stručnjaci snažno preporučuju da sve buduće majke prođu studije probira u predviđenoj gestacijskoj dobi.

Dopplerometrija je obavezna u sljedećim situacijama:

• preeklampsija;
• zastoj u rastu fetusa (prema ultrazvuku);
• produljenje trudnoće;
• patologija amnionska tekućina(polihidramnion ili oligohidramnion);
• višestruka trudnoća;
• Rh senzibilizacija;
• kronične bolesti majke hipertonična bolest, patologija bubrega, autoimune bolesti, dijabetes melitus i drugi).

Ako postoje dokazi, liječnik može propisati ultrazvuk i dopplerografiju u bilo kojoj fazi trudnoće.

Kako se provodi postupak?

Posebna priprema za studiju nije potrebna. Dopplerometriju izvodi isti liječnik koji radi i screening ultrazvuk. Postupak se odvija u posebno opremljenoj ordinaciji u položaju žene koja leži na leđima. Na trbuh se nanosi gel za poboljšanje provođenja ultrazvučnih valova. Liječnik prolazi sondom preko abdomena buduća majka, mjerenje brzine protoka krvi u žilama maternice i pupkovine.

Cijeli postupak traje ne više od 10 minuta. U kasnoj trudnoći mnogim ženama je teško provesti tako dugo vrijeme na leđima. Kompresija donje šuplje vene dovodi do nedostatka zraka, osjećaja nedostatka zraka i ubrzanog rada srca. U tom slučaju možete se nakratko okrenuti na bok, a zatim se vratiti u početni položaj.

Vrste doplerometrije

Color Doppler snimanje

Nedavno se kolor Doppler kartiranje (CDM) aktivno koristi u opstetričkoj praksi. Ovo je posebna metoda dopplerometrije, u kojoj se razlikuju različite brzine protoka krvi različite boje. CDI je više vizualna metoda koja vam omogućuje dobivanje pouzdanih informacija o stanju protoka krvi u arterijama maternice i pupkovine.

CDI se aktivno koristi za dijagnozu trofoblastične bolesti (molarni madež). S ovom patologijom, umjesto normalnog embrija, formira se tumor koji je opasan za zdravlje i život žene. Maligni oblik trofoblastične bolesti može dovesti do smrti žene. Tumor je dobro prokrvljen, a color doppler omogućuje najviše točnu dijagnozu rani stadiji razvoj bolesti.

Doppler ehokardiografija

Doppler ehokardiografija je metoda koja vam omogućuje procjenu razine protoka krvi u srcu fetusa. Studija se provodi tijekom trudnoće pomoću posebne ultrazvučne sonde. Metoda je prepoznata kao najperspektivnija u dijagnostici nekih ozbiljnih malformacija.

Indikacije za doppler ehokardiografiju:

• sindrom zastoja u rastu fetusa;
• anomalije u mjestu srca;
• malformacije srca;
• poremećaji srčanog ritma;
• anomalije krvnih žila pupkovine;
• neke malformacije pluća, bubrega, trbušnih organa.

Interpretacija rezultata

Prilikom provođenja dopplerografije procjenjuju se tri pokazatelja:

• uteroplacentalni protok krvi;
• fetalno-placentalni protok krvi;
• protok krvi u žilama pupkovine.

Uteroplacentalni protok krvi određuje se u dvije arterije maternice (lijevoj i desnoj). Brzina protoka krvi kroz arterije maternice određuje održivost posteljice i pokazuje koliko se ovaj organ dobro nosi sa svojim funkcijama. Kršenje uteroplacentalnog protoka krvi može dovesti do razvoja preeklampsije i pogoršanja fetusa.

Fetalno-placentarni protok krvi pokazuje brzinu kojom krv teče do fetusa. S poteškoćama u protoku krvi u ovom odjelu, beba dobiva manje hranjivih tvari i kisika. Ovakvo stanje stvari dovodi do razvoja kronična hipoksija i zastoj u rastu fetusa.

Protok krvi u žilama pupkovine izravno ovisi o brzini protoka krvi u maternici i posteljici. S postojećim poremećajima u tim organima, kretanje krvi kroz arterije i vene pupkovine također će patiti.

Za procjenu protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus koriste se sljedeći pokazatelji:

• indeks otpornosti (IR);
• sistoličko-dijastolički omjer (SDO = S-D);
• pulsacijski indeks (PI).

Indeks otpornosti izračunava se po formuli:

IR \u003d (S-D) / S.

C je maksimalna brzina protoka krvi u sistoli.
D je najveća brzina protoka krvi u dijastoli.

IR se izračunava u nekoliko srčanih ciklusa odjednom, nakon čega se prikazuje njegova prosječna vrijednost.

Indeks pulsiranja izračunava se formulom:

PI \u003d (S-D) / M, gdje je M prosječna brzina protoka krvi.

Normalne vrijednosti Dopplera prikazane su u tablici:

Brzina protoka krvi ovisi o trajanju prava trudnoća. Ako je gestacijska dob određena netočno, dobiveni podaci mogu biti nepouzdani. Tumačenje rezultata treba obaviti liječnik.

Kršenja otkrivena dopplerometrijom

Normalno, protok krvi u arterijama maternice i žilama pupkovine trebao bi biti adekvatan za trajanje ove trudnoće. Stupanj odstupanja brzine protoka krvi od predloženih normi omogućuje procjenu ozbiljnosti stanja žene i fetusa u određenom vremenskom razdoblju.

Postoje tri stupnja poremećaja krvotoka:

• IA stupanj - kršenje uteroplacentalnog protoka krvi uz održavanje fetalno-placentalnog protoka krvi.
• IB stupanj - kršenje fetalno-placentalnog protoka krvi uz održavanje utero-placentalnog protoka krvi.
• II stupanj - istovremeno kršenje krvotoka maternice i fetusa.
• III stupanj - kritično kršenje protoka krvi (nula ili retrogradni protok krvi).

Daljnja taktika liječnika ovisit će o stupnju poremećaja protoka krvi:

IA ili IB stupanj

Buduća majka treba biti pod nadzorom liječnika. Hospitalizacija obično nije potrebna. Svakih 5-7 dana dopplerometrijom se prati protok krvi. Prema indikacijama, ultrazvuk se provodi kako bi se procijenilo stanje fetusa i identificirali mogući zastoji u razvoju. U periodu nakon 32 tjedna radi se CTG (kardiotokografija) za određivanje srčane aktivnosti fetusa i otkrivanje rani znakovi hipoksija.

Kršenje uteroplacentalnog ili fetalno-placentalnog protoka krvi je razlog za dodatni pregled. Ova patologija često se javlja s kršenjima u sustavu hemostaze. Povećano zgrušavanje krvi izaziva promjenu protoka krvi u placenti, žilama pupkovine i maternice, što u konačnici dovodi do kašnjenja u razvoju fetusa. U slučaju poremećaja krvotoka 1. stupnja potrebno je dati krv za hemostaziogram (prošireni koagulogram).

II stupanj stručne spreme

U stupnju II, krvotok maternice i fetusa pati. Liječenje u ovom slučaju provodi se u bolnici. Kao osnovna terapija koriste se lijekovi koji poboljšavaju hemodinamiku i funkcioniranje posteljice. Ako se otkriju kršenja u sustavu hemostaze, liječenju se dodaju razrjeđivači krvi.

Praćenje stanja krvotoka provodi se svaka 2 dana. Uz zadovoljavajuće stanje žene i bebe, moguće je produljenje trudnoće. Ako postoje znakovi teške hipoksije fetusa, provodi se hitna isporuka. S II stupnjem poremećaja protoka krvi, neovisno rađanje nije uvijek moguće. U mnogim slučajevima jest Carski rez nakon kratke predoperativne pripreme.

III stupanj stručne spreme

Kod III stupnja poremećaja krvotoka obično se provodi rani porod, bez obzira na gestacijsku dob. Konzervativna terapija u takvoj situaciji praktički besmislena. Produženje trudnoće moguće je samo u bolnici uz stalni ultrazvučni nadzor i potporu ploda lijekovima. U većini slučajeva takva trudnoća završava prijevremenim porodom.

Svako kršenje protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus razlog je za dodatni pregled i liječenje od strane stručnjaka. Pravovremenom terapijom moguće je održati trudnoću do termina i rođenja zdrave donošene bebe.

Nekoliko nijansi dopplerometrije fetusa tijekom trudnoće

Što je fetalna dopplerometrija - ovo je podvrsta ultrazvučne dijagnostike, koja vam omogućuje procjenu karakteristika protoka krvi u krvnim žilama djeteta, maternice i placente. Na temelju ove studije liječnik može procijeniti pati li beba od nedostatka kisika ili ne. Također utvrđuje činjenicu na kojoj se razini pojavila vaskularna patologija (u maternici, placenti ili pupkovini).

Takva dijagnoza se provodi nakon konačnog formiranja posteljice (kasnije 18 tjedana). Oni to rade prema indikacijama.

Prema osjećajima za pacijenta, ne razlikuje se od standardne ultrazvučne dijagnostike.

Kada je trudnicama potrebna dopplerometrija

Ovaj pregled se može obaviti 1-2 puta tijekom trudnoće kao planirani, uz “obavezni” ultrazvuk. U sljedećim slučajevima potrebno je što prije učiniti fetalni doppler:

1. Dob buduće majke je starija od 35 ili ispod 20 godina.
2. Niska voda.
3. Polihidramnion.
4. Petlje pupkovine omotaju se oko vrata ili su nedaleko od njega (prema ultrazvuku).
5. Dijete zaostaje u razvoju.
6. Majka boluje od teških kroničnih bolesti: dijabetes melitus, tiroiditis, lupus, vaskulitis, hipertenzija.
7. Prethodna trudnoća imala je loš "završetak": pobačaj, rođenje djeteta s manama, smrt intrauterinog djeteta.
8. Uz sumnju na malformaciju unutarnjeg organa.
9. Na višestruka trudnoća pogotovo kad su djeca vrlo različite veličine.
10. Ako majka ima negativan Rh faktor a u krvi ima Rh antitijela.
11. S nezadovoljavajućim CTG parametrima.
12. Dopplerometrija se također izvodi nakon ozljede trbuha trudnice.

Priprema studija

Doppler ultrazvuk fetusa ne zahtijeva pripremu. Trudnica jednostavno dolazi u sobu za ultrazvuk, po mogućnosti nekoliko sati nakon jela.

Prije pregleda ne mora napuniti mjehur niti se držati određene dijete.

Kako se izvodi Doppler

Morate ležati na kauču na leđima ili lijevoj strani, otvarajući trbuh za pregled od prsne kosti do pubisa.

Na trbuh se nanosi kap posebnog gela, duž kojeg će se kretati ultrazvučni senzor.

Na ekranu će se prikazati slika u boji, u kojoj će različite nijanse crvene prikazati protok krvi usmjeren prema senzoru, a različite nijanse plave će predstavljati kretanje krvi usmjereno od senzora.

U tom će slučaju intenzivnija boja značiti veću brzinu protoka krvi.

Analiza podataka studija

Rezultate Doppler ultrazvuka procjenjuje opstetričar koji promatra trudnoću žene. To se radi na temelju nekoliko pokazatelja:

• otporni indeks (RI): omjer razlike između sistoličke i minimalne (dijastoličke) brzine protoka krvi i njegove maksimalne vrijednosti
• pulsacijski indeks (PI): omjer razlike između maksimalne i dijastoličke brzine protoka krvi u određenoj žili i prosječne vrijednosti brzine
• omjer brzine protoka krvi kroz žilu u sistoli i dijastoli (SDO - systolic-diastolic ratio).

Svaki od ovih pokazatelja procjenjuje se za svaku vrstu arterije. Dakle, ultrazvuk fetusa s Dopplerom dizajniran je za procjenu protoka krvi u pupkovini, arterijama maternice, kao iu karotidnim i cerebralnim arterijama fetusa, njegovoj aorti. Na temelju usporedbe dobivenih brojki s normalnim zaključuje se pati li dijete od nedostatka kisika ili ne.

Tablica normi i pokazatelja

Norme fetalne dopplerometrije su sljedeće.

1. LMS u arterijama maternice: od 20. tjedna do kraja trudnoće treba biti oko 2,0.

2. LMS, IR i PI u arteriji pupkovine postupno se smanjuju, tijekom cijele druge polovice trudnoće. Dijastolička komponenta protoka krvi u ovoj posudi možda neće biti do 14 tjedana. Takva karakteristika protoka krvi kao "obrnuto" ili "obrnuto" u 10-13 tjedana ukazuje na prisutnost kromosomske abnormalnosti beba u razvoju.

IR umbilikalne arterije

3. U drugoj polovici trudnoće također je važno procijeniti iste pokazatelje za aortu djeteta. Dakle, LMS se u njemu smatra normalnim:

IR u isto vrijeme - oko 0,75 u aorti.

4. LMS u srednjoj moždanoj arteriji također se smanjuje ovisno o trajanju trudnoće: ako je u 23-26 tjednu oko 0,9, onda bi na kraju trudnoće trebao biti 0,66-0,8.

Norme za posljednje tromjesečje

Dopplerometrija fetusa u 3. tromjesečju predstavljena je sljedećim pokazateljima:

1. IR u arterijama maternice po tjednu:

2. IR u umbilikalnim arterijama (ovisno o terminu):

3. PI u arterijama maternice: u prosjeku 0,4-0,64.
4. IR u aortnoj žili: prosječno 0,75. LMS na istom mjestu: oko 5.
5. LMS in srednja arterija mozak: 4,4 ili više. IR na istom mjestu: 0,76.
6. IR u karotidnoj arteriji: 29-31 tjedan: 0,74-0,86; bliže 40.: 0,65-0,8.

Kako razumjeti koliko je fetalna hipoksija izražena

1. Dakle, povećanje LMS i IR u arterijama maternice sugerira da beba u razvoju nedostaje kisika, što može dovesti do kašnjenja u razvoju.
2. Povećanje istih pokazatelja za pupčanu arteriju već govori o feto-placentalnoj insuficijenciji, odnosno da dijete već pati zbog vaskularne patologije. Takva slika dopplerometrije krvnih žila također ukazuje na preeklampsiju. A ako su IR i LMS u pupkovini jednog fetusa veći od drugog, to znači da ovo dijete pati (ako su brojevi za sve fetuse isti, ali je netko manji, to je sindrom transfuzije).
3. Brojevi LMS i IR u aorti, koji su veći od normativnih, ukazuju da se dijete ne osjeća dobro, potrebna mu je pomoć. To se također može primijetiti s kasnom trudnoćom, i sa sukobom oko Rh faktora, i sa dijabetes kod majke.
4. Smanjenje (ne povećanje) IR i LMS s dopplerometrijom takvih fetalnih žila kao što su karotidne i cerebralne arterije ukazuje na to da je ovo izuzetno ozbiljno stanje fetusa. Ova slika pokazuje da su samo najvažniji organi opskrbljeni krvlju za održavanje života. Ako se ništa ne poduzme (obično prijevremeni porod), dijete će umrijeti.